Комментарий законопроекта

[Dr. Vadim]

Уважаемые коллеги!

Предлагаю к рассмотрению комментарий нового законопроекта Федерального закона "Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи". Тема предполагается как свободная в связи с тем, что это пока законопроект. Я начну пока с комментария лишь небольшой части этого законопроекта. Думаю, что нашими общими стараниями тема будет продуктивно развиваться.

1) Введено понятие “врачебная ошибка”

Врачебная ошибка – действие либо бездействие медицинской организации, а равно действие либо бездействие ее медицинского работника, повлекшее, независимо от вины медицинской организации и ее медицинского работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи;
Введение в правовой оборот понятия “врачебная ошибка” само по себе заслуживает внимания. До сих пор этим термином пользовались на уровне обыденного языка и легализация этого термина заставляет изучить его досконально, с профессиональной юридической позиции.

Правовому регулированию вопросов, связанных с причиненем вреда (в том числе жизни и здоровью), посвящена глава 59 Гражданского кодекса РФ и, отчасти, некоторые статьи ФЗ “О защите прав потребителей”, а также Уголовного кодекса РФ. При таком раскладе появление нового Федерального закона, касающего этих специфических вопросов, должно пройти либо с безупречно точным вписыванием в уже существующий юридический пейзаж, либо с неизменным внесением в него изменений для устранения неизбежно возникающих коллизий старого с новым.
Доскональность изложения, положенная в принцип написания этого комментария, обязывает углубиться в базовые теоретические вопросы права и вспомнить, что такое состав правонарушения (преступления) и причем здесь вина.
По общему правилу ответственность за совершенное правонарушение наступает при одновременном наличии нескольких условий. Эти условия называются “элементы состава правонарушения”. В гражданском праве к ним относятся: 1) Вред (в нашем случае имеется в виду вред жизни и здоровью пациента); 2) Объективная противоправность причинителя вреда (конкретные дефекты при оказании медицинской помощи); 3)Причинно-следственная связь между дефектами и вредом; 4) Вина причинителя вреда.
Как видите, вина является всего лишь одним из четырех элементов состава. Что такое вообще вина? Наиболее полно на этот вопрос отвечает теория уголовного права. Под виной понимается субъективное отношение лица к совершенному им противоправному деянию. Обращаю внимание, что понятие “вина” и “субъективное отношение” не тождественны: понятие “субъективное отношение” (или “субъективная сторона” – термин, используемый для характеристики состава уголовного правонарушения, то есть преступления) шире понятия “вина”. Вина может выражаться в одной из двух форм: умысел или неосторожность. Собственно поэтому все преступления делятся на умышленные и неосторожные. Но так как рамки понятия “субъективное отношение” шире, необходимо напомнить еще об одном отношении лица к совершенному им противоправному деянию – оно называется “невиновное причинение вреда” или “казус”. Преступление – это действие всегда виновное; обязательно должна присутствовать вина в форме умысла или неосторожности. В гражданском праве такого четкого выделения форм вины не наблюдается и вообще правовой институт вины разработан слабее, чем в уголовном праве, но общий подход конечно же остается. Необходимо также выделять такое понятие как “добросовестное заблуждение”. Из самого термина сразу становится понятно, что никакой привязки к “причинению” вреда в нем нет. Речь идет только о самом деянии (действии или бездействии), а не о вредных для жизни или здоровья последствиях.

[Dr. Vadim]

Таким образом, у нас возникает еще одна “ось деления”: составы могут быть не только умышленными или неосторожными, но в зависимости от того, важны ли для наступления ответственности последствия или не важны – на формальные и материальные. Формальные составы – это более суровые составы, потому что ответственность в них наступает уже за само деяние независимо от наступивших последствий, а материальные составы (а таких большинство) всегда подразумевают дифференциацию ответственности в зависимости от тяжести наступивших последствий. Получается, что в гражданском праве все “медицинские” правонарушения – материальные составы, потому что состав гражданского правонарушения обязательно содержит последствия в виде вреда жизни или здоровью пациента.
Итак, что же мы имеем в претендующем на легализацию определении врачебной ошибки? А имеем мы типичный пример усеченного состава, то есть такого состава, в котором отсутствуют все 4 обязательных его элемента, а именно – отсутствует вина. Таким образом, теоретически (!)любое деяние (а не только противоправное, субъективное отношение к которому подразумевает наличие вины) может стать отправной точкой к наступлению отвтственности. На практике же ответственность все же наступает за объективно противоправное деяние, а не за любое, которое кому-то может показаться таковым. Остальные элементы состава остались на своих местах: по прежнему необходимо наличие вреда жизни или здоровью пациента, а также причинно-следственная связь между деянием и наступившим вредом.
Хорошо это или плохо? Вообще, эта ситуация не нова и бояться ее не стоит. В гражданском праве уже давно установлена имущественная ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина независимо от вины причинителя вреда и от того, состоял ли этот гражданин в договорных отношениях с причинителем вреда (исполнителем медицинской услуги в нашем случае) или нет (ст. 1095 ГК РФ и ст. 14 ФЗ «О защите прав потребителей»). В этом смысле определение врачебной ошибки, данное в законопроекте, не является новеллой законодательства. Компенсация же морального вреда (не имущественного, подчеркиваю, а морального!) всегда требует наличия вины за редкими исключениями (ст. 1100 ГК РФ, желающие могут ознакомиться). Но объектом обязательного страхования, согласно ст. 6 законопроекта, как раз и являются имущественные интересы пациента, связанные с причинением вреда его жизни и здоровью, поэтому исключение вины из состава правонарушения само по себе проблемы не представляет.

[Dr. Vadim]

Проблему представляет искусственное расширение объема понятия “врачебная ошибка”. На наш взгляд (а я имею в виду в первую очередь Ирину Геннадьевну как автора удачного определения врачебной ошибки) под врачебной ошибкой в целях правоприменения необходимо понимать исключительно 1)деяние, без привязки к последствиям, 2) а уж тем более привязки без учета вины (см. комм. о вине выше) и 3) деяние, совершенное по добросовестному заблуждению (см. выше комм. про казус и добросовестное заблуждение), то есть деяние, выведенное за рамки виновного поведения в принципе. Так и только так мы считаем возможным введение в правовой оборот нового понятия. Для всего остального давно существует закон и сложившаяся судебная практика. В качестве небольшого дополнения можно сказать, что слово “врачебная” в определении тоже получило расширительное толкование: понятие “медицинский работник” все же объективно шире понятия “врач”; к медицинским работникам можно отнести и медсестер, способных причинить вред пациенту.
Таким образом, вместо того чтобы представить врачебную ошибку как “то, что сделал и не более того” законодатель подарил нам определение “то, что сделал, причинив вред, причем независимо от того, как к этому относился”.
Обращаю также внимание, что к страховому случаю, согласно тексту законопроекта, относится не всякое причинение вреда здоровью пациента, а только повлекшее наступление инвалидности. Не останавливаясь сейчас на том, что устаноление инвалидности – это отдельная песня, давайте вспомним критерии определения степени тяжести вреда причиненного здоровью человека (Постановление Правительства № 522 от 17.08. 2007 г.) и подумаем, может ли наступить такая ситуация, когда одни и те же повреждения здоровья одновременно могут выступить как критериями для установления тойили иной группы инвалидности и для установения той или иной (например, тяжелой) степени вреда здоровью. А ведь может наступить такая ситуация! И например ст. 118 УК РФ (Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности) для кого-то может стать реальностью. Но ведь в соответствии со ст. 928 ГК РФ и ст. 4 ФЗ “Об организации страхового дела в Российской Федерации” страхование (не выплаты, а именно само страхование!) противоправных интересов не допускается. Можно, конечно, возразить, что пострадавший пациент-то уж точно не совершал противоправных действий и приведеные нормы права тут неуместны, но почитайте законопроект – страхование пациентов планируется сделать обязательным, отказаться от него не получится и тем медицинским организациям, которые отказываются от статуса страхователя в этих отношениях, предлагается императивно запрещать заниматься медицинской деятельностью! Таким образом, сама идея обязательного страхования небезупречна, потому что может вступить в прямое противоречие с действующими нормами гражданского законодательства.

Пока на этом остановимся. Это лишь малая доля того, что можно было бы написать о новом законопроекте. Если видите необходимость продолжения – дайте знать или продолжайте самостоятельно. Это лишь законопроект и, на мой взгляд, здесь будет уместно выпустить пар))

[Dr. Vadim]

UPD: Что касается страхования противоправных интересов, то я все же был не прав в предыдущем посте.
Страхуются имущественные интересы потребителя медицинской услуги (пациента), а не ответственность медицинской организации, поэтому причины, по которым у пациента возникает страховой случай по большому счету не важны (ну за исключением эксквизитных случаев причинения вреда самому себе и т.п.). Вред жизни и здоровью, причиненный в результате совершения преступления даже - это вред и страхованию подвергаются имущественные риски пациента, связанные с этим вредом.

Совсем другое дело страхование ответственности самой медицинской организации. Вот здесь конечно страховать пртивоправные интересы запрещено. И, кстати, это отражено уже в названии еще одного острого и спорного законопроекта "ОСГОМО" (Обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций). Уголовная ответственность, заметьте, не страхуется, поэтому прошу прощения за допущенную неточность в предыдущем посте.

[kbv]

Сообщение от Dr. Vadim

UPD:
Совсем другое дело страхование ответственности самой медицинской организации. Вот здесь конечно страховать пртивоправные интересы запрещено. И, кстати, это отражено уже в названии еще одного острого и спорного законопроекта "ОСГОМО" (Обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций). Уголовная ответственность, заметьте, не страхуется, поэтому прошу прощения за допущенную неточность в предыдущем посте.

Комментарий к проекту получился замечательный. Спасибо!
Всё разложено чётко и понятно. Хотелось бы только обсудить некоторые детали.
1. Что Вы называете «противоправный интерес» при страховании гражданской ответственности медицинских учреждений?
Противоправна сама ответственность и к тому же она (ответственность) входит в интересы организации?!
Что Вы называете «уголовной ответственностью медицинских организаций»?

2. До сих пор, понятие «врачебная ошибка» являлось «обыденным» медицинским термином: им назывался отрицательный вывод врача (или коллег) после ретроспективного анализа профессиональных (не правовых!!) деяний врача.

Врач и сам мог заявить медицинскому сообществу о своей врачебной ошибке, дабы поделиться опытом казусной ситуации.

До сих пор, основанием для гражданской ответственности «по общему правилу» были: нарушение нормы правового акта, вред, прямая и непосредственная связь правонарушения и вреда, и, наконец, вина.
С презумпцией вины правонарушителя, нанесшего вред здоровью всё понятно.

«Врачебная ошибка» не была юридическим понятием, т.к. не включала правонарушение. Сюда входили случаи исходов заболевания, ошибок в диагностике при атипичном течении заболевания или экстремальных условиях оказания медуслуги (нет ни времени, ни возможности) и т.д. и т.п.
Любое медицинское вмешательство имеет вредоносный аспект.
Новелла в том, что организациям предлагается нести ответственность при отсутствии правонарушения, а их вина (вина их работников) презюмируется.

[Dr. Vadim]

Противоправные интересы не страхуются в соответствии со ст. 928 ГК РФ и ст. 4 ФЗ “Об организации страхового дела в Российской Федерации”. Что касается СГОМО (или так называемого "медицинского ОСАГО"), то, как видите, гражданская ответственность сама по себе страхуется и не только в медицине или в вождении транспортного средства. Под запретом на страхование противоправных интересов понимается в первую очередь страхование преступных интересов (вред причинен в результате совершения преступления лицом, страхующим свою ответственность) и любых интересов, изначально имеющих направленность на причинение вреда/ущерба, в том числе и самому себе. Это правило относится ко всем видам страхования - и к личным, и к имущественным.

Уголовной ответственности медицинских организаций не существует и я нигде о ней не писал. Вам показалось. Читайте буквально цитату, на которую ссылаетесь. В уголовном праве субъектом преступления всегда выступает физическое лицо. Хотя звучат законодательноые инициативы по ряду составов сделать "преступником" и юридические лица.

"Прямая и непосредственная" до сих пор не была единственным основанием наступления гражданской ответственности. Удивительная живучесть у этого заблуждения! В законе нет требования наличия прямой связи при доказывании гражданского деликта. Есть прямая связь - хорошо, нет - ничего страшного. Достаточно косвеной. 98% заключений судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских дел содержат выводы о наличии косвеной ПСС и только 2% - о наличии прямой. Наличие прямой связи, кстати, дает возможность перевода дела в уголовно-правовое русло. В уголовном праве прямая ПСС является необходимой.

Врачебная ошибка не была легализованным термином. То определение, которое предлагает нам законодатель, объективно не является новеллой, потому что имущественная ответственность независимо от вины давно уже установлена действующим законодательством, а то определение, на котором настаиваем мы, если и интересно как термин, не продвигает никак в понимании и доказывании состава гражданского правонарушения. Существующий понятийный аппарат вполне достаточен. Поэтому непонятно, зачем было плодить сущности без необходимости.

Последнее предложение Вашего поста не комментирую. Просто прочитайте определение врачебной ошибки в законопроекте.

[Andru]

Врачебная ошибка - действие либо бездействие.... . Почему тогда не написать - совершённое медицинскими работниками ПРАВОНАРУШЕНИЕ при осуществлении своих профессиональных обязанностей независимо от вины?
Или это по существу одно и то же? Нет думаю, что авторы законопроекта хотят заставить медицинские организации платить несчастным людям за ЛЮБУЮ смерть или инвалидность, а не только которые получились из-за ПРАВОНАРУШЕНИЯ, но и за "добросовестное заблуждение", и за "казус". Причём не на прямую, а ещё попутно покормив "бедненьких" страховщиков. И, моё мнение что, "покормить страховщиков" может быть главным мотивом появления данного проекта закона.
6) пункт - страховой случай - причинение вреда жизни и здоровью застрахованного лица (застрахованных лиц) при оказании медицинской помощи, выразившееся в смерти пациента (пациентов) или ухудшении его (их) здоровья, повлекшем за собой установление инвалидности, вследствие врачебной ошибки при оказании медицинской помощи и при наличии причинно-следственной связи между наступившим событием и процессом оказания медицинской помощи либо бездействие медицинской организации или ее медицинского работника. Речь о ПРАВОНАРУШЕНИИ не идёт. Т.е. отрезал хирург нежизнеспособную ногу - это страховой случай.
"Медицинская организация перед оказанием медицинской помощи обязана письменно ознакомить пациента и (или) его представителя с условиями договора обязательного страхования." А если он без сознания, а ногу надо отрезать? отказать в госпитализации?
А тот раздел который посвящён установлению "имевшей место врачебной ошибке" и причинно-следственной связи. Председатель - 1. представитель исполнительной власти.
2.представитель главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации;
3.представитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;
4.представитель организации по защите прав граждан в сфере охраны здоровья граждан;
5.представитель профессиональных общественных объединений медицинских работников.
6.пострадавший (его законный представитель);
7.представитель соответствующего страховщика;
8. врач соответствующей специальности ОДИН ВРАЧ только он может дать оценку профессиональной работе - ОДИН. А если он менее грамотный чем лечащий врач, а если он "недолюбливает" лечащего врача, а если он имеет мнение отличное от общепринятого, а если его просто купил пострадавший? И он тыкает пальцем в историю болезни и говорит "да гангрена (размозжение и т.д.) ноги - это мелочь сейчас такие антибиотики есть, короче можно было полечить и консервативно" (утрирую). Посчитаем кто и как тогда будет голосовать ЗА 1 председатель ему надо что бы пациент остался доволен.2 представитель по защите граждан, 3 пострадавший, 4 врач соответствующей специальности, 5 глав врач и 6 профсоюзник им плевать с них страховая компания деньги уже получила, а перед пациентом, и главное перед председателем, прогнуться это у нас завсегда. Против 1 страховщик, 2 суд мед эксперт (исходя из того, что он честный человек). Всё спасённая человеку жизнь от ампутированной нежизнеспособной ноги - врачебная ошибка и страховой случай. А кто из них знает понятие "состав преступления" из чего он состоит, "добросовестное заблуждение", "казус"?
А как расценить "создаются и действуют на ОБЩЕСТВЕННЫХ началах Комиссии по установлению причинно-следственной связи между врачебной ошибкой и причинением вреда жизни и здоровью пациента." Т.е. эту огромную работу по экспертизе документации, обстоятельств, личным отношениям эти люди (от 7 до 11 человек) будут делать БЕСПЛАТНО? Или им пациент (представитель) заплатит? ему до 2 млн светит.
С уважением Андрей Владимирович Алексеев.

[Dr. Vadim]

Все ждал, кто же продолжит и дойдет до этих комиссий из 7-11 человек)) Да, там очень интересно далее по тексту и можно продолжить обсуждение.

Что касается понимания Вами термина "правонарушение", то здесь Вы неправы. При оказании медицинской помощи презюмируется качественное ее оказание, целесообразность и соответствие действующим стандартам. "Причинение вреда" этим требованиям не соответствует. Ампутация нежизнеспособной ноги - это не причинение вреда. Ампутация здоровой ноги - несомненный вред. Не передергивайте. Другое дело, что независимость ответственности от вины исключает даже теоретически возможность и сам смысл доказывания своей невиновности (как обычно делается по ст.1064 ГК РФ). Добросовестное заблуждение и казус можно забыть, в этой части Вы правы. Очень напоминает так называемое "объективное вменение", которое последний раз применялось на Руси в 18 веке (про 30-е годы 20 века не вспоминаю, потому что там и объективного вменения-то не было. Тогда даже причинно-следственная связь никого не интересовала).

[kbv]

Сообщение от Dr. Vadim

Что касается понимания Вами термина "правонарушение", то здесь Вы неправы. При оказании медицинской помощи презюмируется качественное ее оказание, целесообразность и соответствие действующим стандартам. .

Интересное понимание термина "правонарушение". Значит, по Вашему определению, при правонарушении норма правового акта не нарушается?!

[Dr. Vadim]

1)Нет, не значит и 2) нет, не по моему определению.

Нарушение нормы права является правонарушением. Несоответствие действующего стандарта является вариантом нарушениея нормы права. Перестаньте приписывать мне то, чего я не говорил.

А по Вашему - что такое правонарушение? И, главное, какую цель преследуют Ваши вопросы? Я Вам ответил. Что дальше?
Мы в этой теме обсуждаем законопроект. Участник Andru посчитал, что ампутация нежизнеспособой ноги - это страховой случай. Я возразил, потому что ампутация такой конечности никакого вреда, кроме пользы, пациенту не приносит, а значит не охватывается понятием "врачебная ошибка" в контексте этого законопроекта. После моих долгих объяснений участник не уяснил, что такое состав гражданско-правового деликта. Печально... Но Вы-то что хотели выяснить?

[cve1964]

Несоответствие действующего стандарта является вариантом нарушениея нормы права.

Министр утверждает что стандарт понятие не медицинское, а медико-экономическое.

[kbv]

Сообщение от cve1964

Министр утверждает что стандарт понятие не медицинское, а медико-экономическое.

Замечательно! Но мы говорим только о правовых понятиях. При чём здесь медико-экономические понятия?

Сообщение от Dr. Vadim

И, главное, какую цель преследуют Ваши вопросы? Я Вам ответил. Что дальше?

Отвечу Вашими словами:

Сообщение от Dr. Vadim

Предлагаю к рассмотрению комментарий

Сообщение от Dr. Vadim

Думаю, что нашими общими стараниями тема будет продуктивно развиваться.

Сообщение от Dr. Vadim

Но Вы-то что хотели выяснить?

Для рассмотрения Вашего комментария законопроекта, необходимо понимать Вашу точку зрения. Или я не прав? Что-то обидное в моих вопросах? Прошу меня простить – не имею ни малейшего намерения Вас обидеть. Тема комментария очень важная. Комментарий замечательный. Ваша точка зрения интересная и отличается от других. Хочу понять, чтобы принять.
Хочу выяснить из Вашего комментария-
Что такое в Вашем понимании "врачебная ошибка"?
Есть ли все условия для наступления гражданской ответственности учреждения (т.е. – то, что страхуется) при наличии только врачебной ошибки её работника.
Что Вы называете «противоправный интерес» при страховании гражданской ответственности медицинских учреждений?
Каким образом ответственность организации по закону, становится вдруг «противоправным интересом» этой же организации?

Сообщение от Dr. Vadim

Несоответствие действующего стандарта является вариантом нарушениея нормы права.

Хотелось бы понять, что у Вас значит «вариантом». Если существующий стандарт объявляется нормой права, то признаки правового акта должны присутствовать обязательно. Не может же локальный стандарт (напр. – стандарт в отдельно взятой клинике) быть правовым актом.
«Министр утверждает, что это медико-экономическое понятие» - Министр и сам не называет документ правовым.
Нормативно-правовой акт, это не все нормативные акты (даже приказы министерства), а совершенно конкретная категория документов. Значит речь идёт о каком-то конкретном стандарте? О каком?

Как видите, чем более развёрнут Ваш комментарий, тем больше возникает к Вам вопросов и не только у Andru.

С уважением к Вам.

[cve1964]

Не может же локальный стандарт (напр. – стандарт в отдельно взятой клинике) быть правовым актом.

Верно. По ФЗ-323 стандарты утверждаются уполномоченным федеральным органом.
Дело в том, что если стандарт носит чисто медицинский смысл, то прописанные в нём простые медицинские услуги должны быть предоставлены пациенту с указанной в нём частотой и его неисполнение есть нарушение закона.
А вот если стандарт понятие медико-экономическое, то использоваться он должен исключительно для расчёта стоимости оказания услуги.

[kbv]

По каким критериям стандарт (документ), о котором идёт речь, соответствует ПРАВОВОМУ акту (документу)? "Если, то ...." - это не признак.

[Dr. Vadim]

Мне к моему комментарию добавить нечего. Несколько раз перечитал и могу только посоветовать сделать то же самое. Вы задаете вопросы, ответы на которые уже прозвучали в моих стартовых постах.

Понятие врачебной ошибки смотрите в законопроекте. Почему ОНИ так считают - вопрос к ним. Мы с Ириной Геннадьевной (вернее, она автор определения, а я полностью с этим определением согласен) считаем, что под врачебной ошибкой нужно понимать только "деяние", то есть действие или бездействие. Ни о каких последствиях и ни о какой ПСС с этими последствиями речи не идет. Кроме того, само деяние НЕ является виновным; виновность как категория исключается из нашего определения. В нашем понимании врачебная ошибка всегда совершается под влиянием добросовестного заблуждения. То есть вину ни в форме умысла, ни в форме неосторожности мы в своем определении не используем в принципе.

При таком подходе понятие "врачебная ошибка" представляет лишь научный (академический) интерес. По непонятным причинам существует большое кол-во людей, которым нужно, чтобы понятие "врачебная ошибка" было легализовано. Ну вот мы предложили такой свой вариант. Но практического значения такое определение не имеет! Просто "деяние" с точки зрения состава гражданско-правового деликта (глава 59 ГК РФ) изучать бессмысленно, потому что для деликта (то есть состава правонарушения) необходима именно объективная противоправность, а не просто какое-то деяние и именно находящаяся в ПСС с вредными последствиями (с вредом, проще говоря). Но как только "наша" врачебная ошибка переходит в категорию объективной противоправности, как тут же подключается привычный понятийный аппарат гражданского права и начинает работать привычная конструкция гражданского деликта.

Что касается всего остального, то Ваши вопросы вполне понятны и рост их числа тоже ожидаем. Но для того, чтобы на них ответить, придется погрузиться в изучение курса теории государства и права и разобраться досконально с нормами права, правовыми и нормативно-правовыми актами, типами правового поведения и многим другим. Даже в хронологии изучения теории права тема юридической ответственности стоИт ближе к концу, потому что требует для своего понимания предварительного изучения более простых вещей. Поэтому в стартовых постах я постарался представить эту информацию как можно более понятно.

Я предлагаю не переключаться на тему страхования ответственности медицинских организаций. Рассматриваемым законопроектом страхуются имущественные интересы пациента, поэтому говорим об этом.