Лечить или не лечить ЖЭ

KVV · #1 06.12.2005, 13:53

Уважаемые доктора, подскажите стратегию лечения (или отсутствия таковой) в данном конкретном случае?

Больной 24 лет, с неустановленной причиной ЖЭ, был госпитализирован с частой ЖЭ (более 10 в минуту) 8 месяцев назад в местный кардиодиспансер. В анамнезе больного - участившиеся предобморочные состояния неясной этиологии (со стороны неврологии ВСД и панические атаки(?)), наличие редких одиночных ЖЭ в течение 5 лет до госпитализации, наличие хронической инфекции в горле. В стационаре и позднее были проведены анализы (ЭХО, велотест, биохимия крови, обследование внутренных органов) после которых было сделано следующее заключение: частая ЖЭ, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса, постмиокардитический кардиосклероз(?). Была подобрана антиаритмическая терапия: больной принимал (в течение месяца) этацизин в дозе 25 мг 3 р/д. Позже, зная о побочных действиях препарата, больной принимал этацин только при плохом самочувствии (не более 25 мг в д.). Четыре месяца назад были удалены миндалины, после чего динамика ЖЭ не изменилась. Три месяца назад была осуществлена попытка воздействия на нервную систему (элькар, фолиевая и липоевая кислота, персент), результатом которой было почти полное подавление неприятных ощущений, связанных с ЖЭ, но не самих ЖЭ.
За восемь месяцев было сделано два ХM:
1) Дата 26.08.05. Заключение: частая одиночная полиморфная ЖЭ кол-ом 3500 в д. с предэктопическим нитервалом 343-929 (средний 463), местами по типу бигемении, циркадный индекс 1.35, ночью ЖЭ больше;
2) Дата 02.12.05. Заключение: частая одиночная полиморфная ЖЭ кол-ом 3000 с предэктопическим нитервалом 406-2117 (средний 667), местами по типу бигемении, циркадный индекс 1.46, ночью ЖЭ больше.
По состоянию больного: в течение 8 месяцев не было зарегистрировано предобморочных состояний , но 3 недели назад больной потерял сознание (это случилось с ним впервые), которое он связывает с нарушением кровообращения (остутсвие пульса перед падением).

Подскажите, что делать в данной ситуации и какие меры принимать (или не принимать)?

birdname · #2 06.12.2005, 16:48

ИМХО: Сначала тилт-тест. Потом думать об ЭФИ. А бета-блокаторы не пробовались? Все же самое безопасное, что есть.

Alevgen · #3 06.12.2005, 17:01

Уважаемый KVV!
К сожалению, аритмии это категория страданий человека, про которую очень сложно говорить, не видя, хотя-бы, фрагментов ЭКГ, либо холтеровского мониторирования. Если у Вас есть такая возможность, выложите, пожалуйста, скан холтеров, причем не заключение по ним, а сами фрагменты записи (они должны быть!)
При любом раскладе, сохраняющиеся предобморочные состояния - повод для продолжения ОЧНОГО обследования у кардиолога!
Про необходимость терапии, на данный момент, ничего сказать нельзя, так как неясно что происходит с пациентом...

KVV · #4 06.12.2005, 19:58

Спасибо за советы.
По поводу бета-блокаторов ничего сказать не могу, но в стационаре пробовали сначала соталол, но он резко урежал ЧСС (до 45), затем пропанорм (результат нулевой), затем этацизин, и на нем остановились. Позже рекомендовали обзидан, но отменили (по совету другого кардиолога), в связи со слабым зрением.
Скажите, что из себя представляет тилт-тест и можно ли его сделать амбулаторно.
Вот результаты последнего ХМ (постранично в 5 файлах).

P.S. Особенное беспокойство вызывает число 2117 как верхняя граница п.и. Насколько это опасно?

Alevgen · #5 06.12.2005, 20:32

Уважаемый KVV!
Ссылки на холтер не открываются. Обновите пожалуйста!
Тилт-тест - специфическое обследование у пациентов с синкопальными состояниями (обмороками). Пациент фиксируется к специальному, движущемуся столу и на длительное время (обычно, более получаса) переводится в положение "стоя"

с регистрацией основных параметров жизнедеятельности организма (ЭКГ, ЭЭГ, АД и т.п.). Используется тилт-тест для провокации обмороков неустановленной природы.
В Вашем случае, на мой взгляд, необходимость в тилте может возникнуть только если не удасться найти связи потерь сознания с уже документированными (или еще не найденными?) нарушениями ритма сердца.
По поводу лечения я уже высказывался. Сначала надо установить причину, а потом уже, возможно, начинать терапию!

KVV · #6 06.12.2005, 22:50

Уважаемый Alevgen, спасибо за подробное описание процедуры тилт-теста.
Странно, что ссылки неоткрываются (в моем браузере они работают).
Выкладываю их еще раз...

*Gilarov* · #7 06.12.2005, 23:16

А мы для тилт-теста используем стол рентгеновского аппарата.

Artemij Okhotin · #8 07.12.2005, 01:26

Цитата:

Сообщение от Gilarov

А мы для тилт-теста используем стол рентгеновского аппарата.

Михаил Юрьевич! Расскажите поподробнее, пожалуйста.

p.s. А где еще в Москве делается проба на ортостатическом столе?

Rodionov · #9 07.12.2005, 10:26

Цитата:

Сообщение от Artemij Okhotin

А где еще в Москве делается проба на ортостатическом столе?

В кардиоцентре делается, насколько я знаю.

*Gilarov* · #10 07.12.2005, 18:43

Пожалуйста, уважаемый Артемий.
Тилт-тест делаем по протоколу Вестминстер (изложен в указивках по обморокам ECS, если надо - вышлю). Больной укладывается на стол обычного рентгеновского аппарата General Electric и лежит сколько надо по протоколу. Затем нажатием кнопки стол переводиться в положение 70 градусов (почти вертикально) и стоит 40 минут. При этом с помощью монитора, взятого в реанимации, регистрируются жизненные параметры. Все.

KVV · #11 07.12.2005, 21:50

Уважаемые специалисты в области аритмологии, искренне прошу Вас рассмотреть данную тему.
Зная Ваше отношение к заочной консультации больных страдающих данным недугом, все-таки хотелось бы услышать конкретные советы по этому случаю, так как:
1) уже более полугода одни лучшие местные (Рязань) врачи говорят, что нужно принимать антиаритмики, а другие тоже лучшие, что не надо, будет хуже, потом они меняются местами, самые честные просто разводят руками, а в Бакулева вообще отпускают, сделав ЭКГ и ЭХО :-), говоря что такое у каждого третьего, но если вы хотите, то мы можем Вас обследовать (за далеко! не бесплатно, конечно);
2) состояние неопределенности в течение долгого периода приводит к депрессии, что не может не отражаться на самочувствии и работоспособности;
3) вообще хочется знать: есть ли какая нибудь четкая теория, касающая лечения ЖЭ или кардиология (аритмология) - наука эксперементальная: типа может быть так, а может и не так, надо принимать лекарства или не стоит, пройдет она или не пройдет эта ЖЭ, с течением времени узнаем.

P.S. Я кандидат физ.-мат. наук, и поэтому мне не понятно такое поведение врачей в течение этих восьми месяцев, которое больше похоже на гадание на кофейной гуще.

С уважением, KVV.

GOREC · #12 07.12.2005, 21:51

Михаилу Юрьевичу и Александру Вячеславовичу спасибо за науку.

*Gilarov* · #13 07.12.2005, 21:58

Уважаемый KVV!
Суть проста. Если экстрасистолия Вам очень досаждает - тогда антиаритмики. Они подбираются, во многом, эмпирически.

KVV · #14 08.12.2005, 07:51

Уважаемый Михаил Юрьевич, как я себе представляю, принимать антиаритмические средства нужно не столько в случае субъективно плохой переносимости аритмии, а тогда, когда установлена необходимость профилактики возникновения опасных для жизни пациента аритмий. В случае же ее плохой переносимости (только, если установлена невозможность трансформации имеющегося нарушения ритма в фатальные) нужно, как мне кажется, подбирать не антиаритмическую терапию, а терапию, направленную на подавление восприятия больным аритмии (психотропные средства и т.п.).

Поэтому возникает вопрос: где эта грань (и есть ли она)между неприятной, но безопасной для жизни пациента проблемой и проблемой, требующей тщательного изучения и оптимального лечения больного?

Заранее спасибо за ответ.

С уважением, KVV.

*Gilarov* · #15 08.12.2005, 16:38

Наверное Вы правы, от экстрасистолии при отсутствии выраженных органических заболеваний сердца пока никто не умер. Что касается изменения отношения, то это штука сложная.