СКВ и фраксипарин

СТРЕЛОК · #1 31.05.2005, 22:22

Добрый вечер всем!
Мой диагноз: СКВ + АФС. В анамнезе: ТЭЛА, неспецифический аортоартериит, миома матки с тенденцией к росту, анемический синдром смешанного генеза и т.д. Принимаю пожизненно с 1991 года преднизолон (метипред), тромбо АСС, плаквенил, препараты, содержащие железо и т.д. До некоторых пор также назначали непрямые антикоагулянты. НО! (привожу выдержку из выписки истории болезни) : "С учетом рецидивирующего кровотечения на фоне лечения варфарином (Прим.:терапевтическая доза - 6 таблеток!), что неоднократно приводило к анемическому синдрому тяжелой степени, наличия антифосфолипидного синдрома (АФС), невозможностью провести оперативное пособие по поводу миомы матки, наличия в анамнезе высокого риска венозного тромбоэмболизма с неоднократным рецидивированием венозного и артериального тромбоза, достижения адекватной гипокоагуляции на фоне низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), больной по жизненным показаниям необходимо с лечебной целью применение вышеуказанных препаратов (фраксипарин, клексан – 0.6 мл п/к ежедневно)."
Вопрос такой: одни врачи уверенно назначают фраксипарин (эффективность проверена в течение почти 1 года), а другие (врачебная комиссия рядовой поликлинники - для того, чтобы выписать в очередной раз рецепт) упираются, открывают справочник Видаля, твердят, что этот препарат можно применять только курсами не больше 10 (!) дней.
Стоит заметить, что наблюдаюсь в НИИ Ревматологии у известного профессора, специалиста с мировым именем по СКВ.
Как переубедить эту "упёртую" комиссию, что фраксипарин мне необходим? Или есть другие мнения?

Straus · #2 01.06.2005, 11:11

Перевод с варфарина на низкомолекулярные гепарины перед оперативным вмешательством – это понятно. Но, Вы, как я понимаю, говорите о постоянном применении НМГ в профилактической дозе (лечебная обычно 1 мг\кг 2 р\д.). А сколько было МНО на 6 таблетках (15 мг. в сутки, видимо)?

**Dr.Vad** · #3 01.06.2005, 14:29

Уважаемая Стрелок!

Можно сослаться на данные консенсуса:

LMWH for the long-term treatment of DVT

The use of LMWH for the long-term treatment of acute DVT has been evaluated in three randomized clinical trials. Taken together, these studies indicate that long-term treatment with SC LMWH for 3 to 6 months is at least as effective, and in cancer patients, more effective, than adjusted doses of oral VKA therapy (INR, 2.0 to 3.0) for preventing recurrent VTE. LMWH was also associated with less bleeding complications than VKA treatment, due to a reduction in minor bleeding.

Recommendation
2.3.1. For most patients with DVT and cancer, we recommend treatment with LMWH for at least the first 3 to 6 months of long-term treatment (Grade1A).

Remark: The regimens of LMWH that have been established to be effective for long-term treatment in randomized trials are
dalteparin 200 IU/kg body weight qd for 1 month, followed by 150 IU/kg qd thereafter
or tinzaparin, 175 IU/kg body weight SC qd.

Из Chest. 2004 Sep;126(3 Suppl):401S-428S.
Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.
Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Правда, здесь конкретно не говорится ни о фракси, ни о клексане; быть может, лучше колоть не фиксир. дозу, а корригированную с учетом веса, тот же фракси применялся в

Secondary prophylaxis with either nadroparin, 85 anti-Xa IU/kg s. c. once daily, or acenocoumarol was continued for at least 3 months.

Из Thromb Haemost. 1999 Jan;81(1):26-31.
Low molecular weight heparin versus acenocoumarol in the secondary prophylaxis of deep vein thrombosis.
Lopaciuk S, Bielska-Falda H, Noszczyk W, Bielawiec M, Witkiewicz W, Filipecki S, Michalak J, Ciesielski L, Mackiewicz Z, Czestochowska E, Zawilska K, Cencora A.
Institute of Hematology and Blood Transfusion, Warsaw, Poland.

Если на 6 табл. варфарина (15 мг?) достигался тер. диапазон, то или какой-то из Вами принимаемых препаратов дает отриц. взаимодействие или ПТИ (МНО) не всегда точно определяется при наличии АФЛС:

Rosborough TK, Shepherd MF.
Unreliability of international normalized ratio for monitoring warfarin therapy in patients with lupus anticoagulant.
Pharmacotherapy. 2004 Jul;24(7):838-42

Анемия плохо может поддаваться лечению еще из-за того, что эта анемия имеет воспалит. компонент и железо плохо всасывается: какой гемоглобин, эр-ты сеичас, сыв. железо и ОЖСС?

Light · #4 01.06.2005, 15:54

Цитата:

Сообщение от СТРЕЛОК

(привожу выдержку из выписки истории болезни) : "С учетом рецидивирующего кровотечения на фоне лечения варфарином (Прим.:терапевтическая доза - 6 таблеток!), что неоднократно приводило к анемическому синдрому тяжелой степени, наличия антифосфолипидного синдрома (АФС), невозможностью провести оперативное пособие по поводу миомы матки, наличия в анамнезе высокого риска венозного тромбоэмболизма с неоднократным рецидивированием венозного и артериального тромбоза, достижения адекватной гипокоагуляции на фоне низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), больной по жизненным показаниям необходимо с лечебной целью применение вышеуказанных препаратов (фраксипарин, клексан – 0.6 мл п/к ежедневно)."
Вопрос такой: одни врачи уверенно назначают фраксипарин (эффективность проверена в течение почти 1 года), а другие (врачебная комиссия рядовой поликлинники - для того, чтобы выписать в очередной раз рецепт) упираются, открывают справочник Видаля, твердят, что этот препарат можно применять только курсами не больше 10 (!) дней.
Стоит заметить, что наблюдаюсь в НИИ Ревматологии у известного профессора, специалиста с мировым именем по СКВ.
Как переубедить эту "упёртую" комиссию, что фраксипарин мне необходим? Или есть другие мнения?

Ваша ситуация эксклюзивная, фраксипарин Вам безусловно показан.
По опыту нашей клиники: в случаях, когда необходимо добиться от поликлиник назначения препаратов, не входящих в бесплатный список или назначенных по нестандартным схемам лечения, мы оформляем следующую бумагу. Заключение КЭК (контрольно-экспертной комиссии) больницы, в котором обосновывается назначение препарата, за подписью главного врача б-цы, зам. гл. врача по леч. работе, зав. отделением и лечащего врача, с круглой гербовой печатью учреждения.
В Вашем случае, т.к. Вы наблюдаетесь в НИИ, состав комиссии будет, вероятнее всего, иной. Например: директор - гл. врач (?) НИИ, зам. по леч. работе, ведущий профессор и.т.д. (В любом случае, это должна быть компетентная медицинская комиссия, решение которой может быть завизировано круглой гербовой печатью.)
Смыл-то в чём? "Нужна настоящая бумажка, фактическая бумажка, не бумажка - броня!"

*Dr. Vadim* · #5 01.06.2005, 20:50

Вадим Валерьевич, доброго времени суток!
Chest- это ум, chestь и совесть нашей эпохи!

СТРЕЛОК · #6 01.06.2005, 21:09

Спасибо всем!!!
Для Dr.VAD: Вадим Валерьевич! Я, к сожалению, не медик, хотя английский знаю. Если не очень трудно, поясните, please, что такое: LMWH, DVT, VKA, VTE? Думаю, тогда мне станет понятен смысл Вашего ответа. А вообще - огромное спасибо!

Для Lihgt: Вы говорите, что фраксипарин мне показан. У Вас был подобный опыт в Вашей практике? И ещё. Данный препарат есть в списке. Правда, в областном. А я отношусь к инвалидам федеральным. А для того, чтобы получить препарат из другого (в данном случае из областного) списка и нужна комиссия отдела здравоохранения нашего Одинцовского района. Раньше, до начала текущего года, я без проблем получала вышеуказанный препарат. А теперь... Врачи, которые меня наблюдают, лечат и всем сердцем переживают за состояние моего здоровья, прекрасно понимают необходимость такого лечения. (Видимо, другой альтернативы пока нет... Пока - потому что, якобы, на очереди препарат из серии прямых антикоагулянтов, что-то типа Пентасахарида, который можно будет принимать, как говорят врачи, 1 раз в месяц (или же в неделю?)) А вот чиновники, которые и лечением-то фактически не занимаются, встали в позу....

Уважаемая Light, спасибо!

Light · #7 01.06.2005, 21:49

Цитата:

Сообщение от СТРЕЛОК

Для Lihgt: Вы говорите, что фраксипарин мне показан.

В Вашей Выписке убедительно обосновано, что в настоящее время достижение адекватной гипокоагуляции у Вас возможно лишь на фоне низкомолекулярных гепаринов.

Цитата:

У Вас был подобный опыт в Вашей практике?

При СКВ - нет. У кардиологического пациента (длительное применение фраксипарина) - да.

Цитата:

И ещё. Данный препарат есть в списке. Правда, в областном. А я отношусь к инвалидам федеральным. А для того, чтобы получить препарат из другого (в данном случае из областного) списка и нужна комиссия отдела здравоохранения нашего Одинцовского района. Раньше, до начала текущего года, я без проблем получала вышеуказанный препарат. А теперь... Врачи, которые меня наблюдают, лечат и всем сердцем переживают за состояние моего здоровья, прекрасно понимают необходимость такого лечения. (Видимо, другой альтернативы пока нет... Пока - потому что, якобы, на очереди препарат из серии прямых антикоагулянтов, что-то типа Пентасахарида, который можно будет принимать, как говорят врачи, 1 раз в месяц (или же в неделю?)) А вот чиновники, которые и лечением-то фактически не занимаются, встали в позу....

Вот для этих самых чиновников и нужна БУМАЖКА. Если всё будет оформлено правильно, эти бюрократы БУДУТ ОБЯЗАНЫ выполнить рекомендацию КЭК. В Вашей выписке всё написано верно и указано, что лечение необходимо по жизненным показаниям. Но, вероятно, рекомендации исходят не от КЭК и/или не хватает подписей и печатей.

*Dr. Vadim* · #8 01.06.2005, 22:28

Цитата:

Сообщение от СТРЕЛОК

Спасибо всем!!!
Для Dr.VAD: Вадим Валерьевич! Я, к сожалению, не медик, хотя английский знаю. Если не очень трудно, поясните, please, что такое: LMWH, DVT, VKA, VTE? Думаю, тогда мне станет понятен смысл Вашего ответа. А вообще - огромное спасибо!

Для Lihgt: Вы говорите, что фраксипарин мне показан. У Вас был подобный опыт в Вашей практике? И ещё. Данный препарат есть в списке. Правда, в областном. А я отношусь к инвалидам федеральным. А для того, чтобы получить препарат из другого (в данном случае из областного) списка и нужна комиссия отдела здравоохранения нашего Одинцовского района. Раньше, до начала текущего года, я без проблем получала вышеуказанный препарат. А теперь... Врачи, которые меня наблюдают, лечат и всем сердцем переживают за состояние моего здоровья, прекрасно понимают необходимость такого лечения. (Видимо, другой альтернативы пока нет... Пока - потому что, якобы, на очереди препарат из серии прямых антикоагулянтов, что-то типа Пентасахарида, который можно будет принимать, как говорят врачи, 1 раз в месяц (или же в неделю?)) А вот чиновники, которые и лечением-то фактически не занимаются, встали в позу....

Уважаемая Light, спасибо!

LMWH - низкомолекулярный, фракционированный гепарин
DVT - тромбоз глубоких вен системы нижней полой вены (например, вен голени)
VKA - антагонист витамина К (варфарин имеется в виду обычно)
VTE - тромбоэмболия тромбоэмболом из вены:-) (например, вены голени)
Пентасахарид имеет название Fondaparinux. Много статей по нему, посмотрите, в том же журнале Chest.

СТРЕЛОК · #9 02.06.2005, 00:00

Для Dr.Vadim:
Благодарю! Буду изучать...

Если можно, ещё 2 вопроса.
1.По поводу витамина К. Это мне было понятно при приёме варфарина и др. непрямых антикоагулянтов (синкумар, например). Как быть с фраксипарином?

2.Прочитала в интернете, что нельзя сочетать фраксипарин с ацетилсалициловой к-той (принимаю Тромбо АСС). Действительно ли это так? Понимаю, что все эти вопросы к лечащим врачам. Но не всегда можно задать ВСЕ необходимые вопросы.

Для Light:
Спасибо за Ваше участие. Огромное! Иногда так важно просто услышать элементарные слова поддержки!

Всем удачи.

Straus · #10 02.06.2005, 07:29

Цитата:

Сообщение от СТРЕЛОК

2.Прочитала в интернете, что нельзя сочетать фраксипарин с ацетилсалициловой к-той (принимаю Тромбо АСС). Действительно ли это так? Понимаю, что все эти вопросы к лечащим врачам.
Всем удачи.

Не знаю как при СКВ, но в кардиологии это широко применяемая комбинация.

**Dr.Vad** · #11 02.06.2005, 11:16

Цитата:

Сообщение от СТРЕЛОК

на очереди препарат из серии прямых антикоагулянтов, что-то типа Пентасахарида, который можно будет принимать, как говорят врачи, 1 раз в месяц (или же в неделю?))

Неделю-действующий пентасахарид - это идрапаринукс (idraparinux), еще идут тестовые испытания по нему и он в ближ. время не появится как замена непрямых антикоагулянтов даже "за речкой", не говоря про СНГ. Кстати, представитель "Органон" говорил, что фондапаринукс (Арикстра) пока тоже не планируется к регистрации в России.

Idraparinux

Idraparinux is a hyper-methylated derivative of fondaparinux. Its plasma half-life is 80-130 hours. Consequently, idraparinux is given once weekly by subcutaneous injection.
Idraparinux was compared with warfarin in a phase 2 trial of 659 patients with proximal DVT. The primary outcome measure rates were similar in all idraparinux groups and did not differ from those in the warfarin group. In contrast, there was a clear dose response for major bleeding in patients given idraparinux and there was less bleeding with the 2.5-mg idraparinux dose than with warfarin. A phase 3 trial with this dose of idraparinux is under way.

Blood. 2005 Jan 15;105(2):453-63.
New anticoagulants.
Hirsh J, O'Donnell M, Weitz JI

Rodionov · #12 02.06.2005, 11:33

Как замена непрямых ОК (вернее как разновидность,наверное) может появиться ксимелагатран.. Но это когда еще будет.. и сколько он будет стоить...

Пока надо настойчиво решать вопрос через КЭК.
Принципиально вариант возможный.

**Dr.Vad** · #13 02.06.2005, 12:05

Уважаемый Антон Владимирович!

По ксимелагатрану у ФДА и др. разрешит. организаций только один вопрос - доказательства того, что 7-8% частота повышения трансаминаз в первые 1-6 мес.является транзиторной и не имеет последствий для функционирования печени.
А эти данные могут появиться только спустя несколько лет по мере наблюдения за пациентами.

**Dr.Vad** · #14 02.06.2005, 12:15

Цитата:

Сообщение от СТРЕЛОК

1.По поводу витамина К. Это мне было понятно при приёме варфарина и др. непрямых антикоагулянтов (синкумар, например). Как быть с фраксипарином?

2.Прочитала в интернете, что нельзя сочетать фраксипарин с ацетилсалициловой к-той (принимаю Тромбо АСС). Действительно ли это так? Понимаю, что все эти вопросы к лечащим врачам. Но не всегда можно задать ВСЕ необходимые вопросы.

Первый вопрос непонятен - Вам что, рекомендовали витамин К принимать на варфарине? уточните, пожалуйста, свою бывшую суточную дозу варфарина в милиграммах. Витамин К служит для нивелирования избыточной опасной антикоагуляции варфарином или идущего кровотечения, иногда при неотл. хир. вмешательствах. Витамин К с фракси никак - главное, что бы не было его дефицита в организме.

Аспирин + проф. доза низкомолекулярного потенциально не противопоказанo; на полной антикоагуляции варфарином или гепарином в теч. длит. времени параллельный прием аспирина повышает частоту в основном малых кровотечений, для снижения риска необходимо принимать как можно меньшую дозу аспирина в сутки 50-80 мг.

СТРЕЛОК · #15 02.06.2005, 21:14

Уважаемый Вадим Валерьевич!
Что касается дозы варфарина, то она колебалась от 2 до 6 таблеток,т.е. от 5 до 15 мг в сутки. А про витамин К - знаю, что при приеме непрямых антикоагулянтов нежелателен прием продуктов, кот. содержат этот витамин (шпинат, зеленые листья салата, цветная капуста, брокколи и т.д.) Поэтому я и спрашиваю про фраксипарин (фрагмин, клексан): как эти препараты взаимодействуют с вышеперечисленными продуктами?

Спасибо всем!!!