дифенин/фенитоин при ПНП и параличе Бэлла

[Plein]

Уважаемые коллеги! Поделитесь опытом применения дифенина/фенитоина при ПНП и параличе Бэлла.
Теоретически, я читала об эффекте припарата.
1. Женщина 72 лет, идиопатический паралич Бэлла (второй случай с противоположной стороны, первый - полное восстановление 10 лет назад). Стандартная терапия в течение 2х недель (без глюкокортикоидов), эфф. практически abs.
2. Алкогольная ПНП (боли в течение 5 лет, резкое ухудшение 2 месяца назад), естественно, ни о каком тиоктациде речи не идет, а вот дифенин есть.
Буду благодарна и за другие советы.

[neuron]

Дифенин при поражениях периферической нервной системы используется лишь в качестве болеутоляющего, желательно, в составе комплексной терапии, за счет чего снижается доза. Если у больного болей нет, то назначение дифенина не показано.
Чем было вызвано неназначение стероидных гормонов в первом случае?

[Plein]

Спасибо за ответ. ГК не назначены, поскольку у пациентки гипертоническая болезнь. Давление стабилизировано на 170/100, но как Вы сами понимаете, это слишком много.

У обеих пациенток болевые формы.
Я Вас правильно понимаю: дифенин позволяет снижать дозу НПВС?

[neuron]

Опубликовано: Plein
Спасибо за ответ. ГК не назначены, поскольку у пациентки гипертоническая болезнь. Давление стабилизировано на 170/100, но как Вы сами понимаете, это слишком много.

У обеих пациенток болевые формы.
Я Вас правильно понимаю: дифенин позволяет снижать дозу НПВС?

Наоборот. НПВС позволяют снижать дозу дифенина, так как они его потенциируют.
Насчет болевых форм у обоих пациентов не совсем ясно. Лицевой нерв не проводит болевую чувствительность и давать боль не может. Если у больной наряду с периферическим парезом лицевого нерва присутствуют нарушения чувствительности на лице с той же стороны, то следует проверить слух и заподозрить синдром ММУ.
Для назначения стероидных гормонов при периферическом парезе лицевого нерва, обусловленном отеком, стабильно высокий уровень АД не является противопоказанием. Противопоказаниями являются лишь состояния, несущие непосредственную угрозу жизни (напр., аллергия на конкретный препарат, острая язва желудка и т.д.). В остальных случаях гормоны рекомендуется назначать, так как неназначение их приводит к высоковероятной инвалидизации больного. Тут требуется индивидуальный подход. Например, в случае повышенного АД давление можно скомпенсировать, если это необходимо, увеличением дозы или введением новых сосудистых средств.

[Plein]

1. Боль идет точно по ходу ветви лицевого нерва, направляющейся к платизме.
2. Больную я получила после двух недель лечения другим врачом, по этому по-любому поздно назначать ГК. Хотя насчет АГ не могу с Вами согласиться полностью: оба раза парез возникал на фоне повышения АД до 200.
3. А что бы выбрали Вы в качестве НПВС? Я обратила внимание на то, что преимущественно используется вольтарен (не самый безопасный, и не самый сильный из группы)?!

[neuron]

Опубликовано: Plein
1. Боль идет точно по ходу ветви лицевого нерва, направляющейся к платизме.
2. Больную я получила после двух недель лечения другим врачом, по этому по-любому поздно назначать ГК. Хотя насчет АГ не могу с Вами согласиться полностью: оба раза парез возникал на фоне повышения АД до 200.
3. А что бы выбрали Вы в качестве НПВС? Я обратила внимание на то, что преимущественно используется вольтарен (не самый безопасный, и не самый сильный из группы)?!

1. Лицевой нерв болевую чувствительность не проводит. Если даже его полностью перерезать или хронически раздражать на любом уровне, то больной боли чувствовать не будет. Если пациент чувствует боль, эта боль обусловлена чем-то другим.
2. Вам следует определиться по поводу диагноза. Либо это, как Вы написали, идиопатический парез лицевого нерва, обусловленный, как предполагается, вирусной инфекцией, либо этот парез имеет сосудистое происхождение. В обоих случаях абсолютно разные диагнозы и абсолютно разное лечение.
3. Все зависит от того, что Вы хотите получить. Каждый из НПВП имеет собственные свойства, хорошо описанные в любом учебнике фармакологии. Например, в определенных случаях нужен лишь выраженный противоболевой эффект, в других - минимальные побочные эффекты и умеренный противоболевой , в третьих - выраженный противовоспалительный и умеренный противоболевой и т.д. В любом случае, чтобы что-то выбрать наверняка, нужно сначала определиться с диагнозом.

[Plein]

Как Вы предполагаете определиться с диагнозом в этой ситуации?
1. Бессмысленно проверять 72-летнюю женщину на герпес, поскольку антитела к этому возрасту появляются в 90% случаев, а доказать прямую связь инфекции с заболеванием практически невозможно.
2. Можно полностью довериться, или же, наоборот сбросить со счетов ее слова о том, что вроде бы она помнит, что давление 10 лет назад перед первым приступом повышалось?
3. Достоверно ли доказана связь ВПГ с синдромом Бэлла? (это мое приватное мнение, но кажется это та же ситуация что и уреаплазмоз-гинекологическая патология).
Что Вы имели в виду под разным лечением, если ГК все равно не использовались?
1. НПВС и сосудистая все равно нужны
2. Лить ацикловир бесполезно - на невралгию он не действует.
Нерв не может болеть.
А вот и может: у него же как у всякого нормального нерва есть оболочка к которой подходят v.vasorum и n.nervorum.

[neuron]

Опубликовано: Plein
Как Вы предполагаете определиться с диагнозом в этой ситуации?
1. Бессмысленно проверять 72-летнюю женщину на герпес, поскольку антитела к этому возрасту появляются в 90% случаев, а доказать прямую связь инфекции с заболеванием практически невозможно.
2. Можно полностью довериться, или же, наоборот сбросить со счетов ее слова о том, что вроде бы она помнит, что давление 10 лет назад перед первым приступом повышалось?
3. Достоверно ли доказана связь ВПГ с синдромом Бэлла? (это мое приватное мнение, но кажется это та же ситуация что и уреаплазмоз-гинекологическая патология).
Что Вы имели в виду под разным лечением, если ГК все равно не использовались?
1. НПВС и сосудистая все равно нужны
2. Лить ацикловир бесполезно - на невралгию он не действует.
Нерв не может болеть.
А вот и может: у него же как у всякого нормального нерва есть оболочка к которой подходят v.vasorum и n.nervorum.

Глубокоуважаемый доктор!
Лечение зависит от диагноза. Какой диагноз, такое и лечение. Если Вы ставите идиопатический парез лицевого нерва (который, кстати, не всегда вызывается именно вирусом герпеса, но всегда имеет под собой в качестве патогенеза сдавление нерва отечными тканями), то и лечите его гормонами в соответствие с диагнозом. ГБ в этом случае является сопутствующим заболеванием, для которого нужна собственная терапия. Если же Вы ставите инсульт с альтернирующим синдромом, то лечите его совсем иным способом. Думаю, что дифференциальная диагностика между этими двумя заболеваниями не должна для Вас составить труда. Никакие известные мне источники не указывают на то, что парез лицевого нерва вызывается за счет повышения АД, но без нарушения мозгового кровотока.
Что же до, несомненно, ценного замечания по поводу v.vasorum и n.nervorum, то вынужден заметить, что, если даже опустить тот факт, что выраженность гипотетического болевого синдрома будет очень низкой, болевой эффект будет лишь в области поражения этой оболочки, а не где-то далеко от этого места.

[kuszel]

Полностью разделяю комментации neuron по этой теме (правда, карбамазепин в такой ситуации мне больше импонирует).
Для Plein:

Как Вы предполагаете определиться с диагнозом в этой ситуации?

По крайне мере сделать МРТ головного мозга. Кстати стойкое повышение АД (на сколько я понял, несколько резистентное к лечению) + нейропатия нескольких ЧМН (7 точно, 5-?, 9-?) должны наводить на мысль о необходимости исключения органической патологии области ЗЧЯ, в т.ч. и ММУ)

[Plein]

Опубликовано: kuszel
(правда, карбамазепин в такой ситуации мне больше импонирует).

Я не против карбамазепина, но его нет в отделении.

Опубликовано: kuszel
По крайне мере сделать МРТ головного мозга. ]

Если Вы не видели начала дискуссии, то действие происходит в городской больнице. Соматически сохранной бабульке даже КТ никто сделать не даст.

Опубликовано: kuszel
мысль о необходимости исключения органической патологии области ЗЧЯ, в т.ч. и ММУ ]

я обдумаю, спасибо.

[Plein]

Опубликовано: neuron

Если Вы ставите идиопатический парез лицевого нерва (который, кстати, не всегда вызывается именно вирусом герпеса, но всегда имеет под собой в качестве патогенеза сдавление нерва отечными тканями), то и лечите его гормонами в соответствие с диагнозом.

Уважаемый коллега! Чтобы не быть голословной ссылаюсь на Manual of Neurologic Therapeutics (ed.by M.Samuels): лечение глюкокортикоидами эффективно только в первые две недели заболевания.
В предыдущем сообщении указано, что в это время больная была под наблюдением другого врача.

Опубликовано: neuron

Если же Вы ставите инсульт с альтернирующим синдромом, то лечите его совсем иным способом.

Опять же: Руководство по нервным болезням (под ред. Яхно Н.Н., Штульмана), говорит нам о том что смена стороны поражения - патогноманичный признак идеопатического паралича Бэлла.

Опубликовано: neuron

Никакие известные мне источники не указывают на то, что парез лицевого нерва вызывается за счет повышения АД, но без нарушения мозгового кровотока.

Вероятно, я не ясно выразила свою мысль, но этого не утверждала и я.

Опубликовано: neuron

Что же до, несомненно, ценного замечания по поводу v.vasorum и n.nervorum, то вынужден заметить, что, если даже опустить тот факт, что выраженность гипотетического болевого синдрома будет очень низкой, болевой эффект будет лишь в области поражения этой оболочки, а не где-то далеко от этого места.

Боль идет точно по ходу ветви, о чем я и писала. Отрицать все это не выход - возможно, Вы предложите другое объяснение этому явлению?

[kuszel]

Мое мнение - настаивать на МРТ/КТ. Кстати, а офтальмолог смотрел глазное дно??? В ряде случаев это тоже приближает к нейровизуализации. Неужели у бабульки нет ни одного родственника???

[neuron]

Опубликовано: Plein

Уважаемый коллега! Чтобы не быть голословной ссылаюсь на Manual of Neurologic Therapeutics (ed.by M.Samuels): лечение глюкокортикоидами эффективно только в первые две недели заболевания.
В предыдущем сообщении указано, что в это время больная была под наблюдением другого врача.

Никто и не спорит по поводу 2х недель. Речь идет о гормонах и АД в принципе.

Опубликовано: Plein

Опять же: Руководство по нервным болезням (под ред. Яхно Н.Н., Штульмана), говорит нам о том что смена стороны поражения - патогноманичный признак идеопатического паралича Бэлла.

Это, конечно, замечательно, но тогда тем более неясны ссылки на повышенное АД. Кроме того, я ставлю под сомнение полную патогномоничность этого симптома. С промежутком в 10 лет смена стороны поражения лицевого нерва может быть обусловлена не только одним заболеванием, но и совершенно разными факторами. Но это мое личное мнение вообще, к данному больному оно не имеет отношения. Просто я считаю, что везде необходим индивидуальный подход.

Опубликовано: Plein

Боль идет точно по ходу ветви, о чем я и писала. Отрицать все это не выход - возможно, Вы предложите другое объяснение этому явлению?

Объяснения нет, так как больную я лично не видел.

[Plein]

Опубликовано: neuron


Никто и не спорит по поводу 2х недель. Речь идет о гормонах и АД в принципе.

Но это мое личное мнение вообще, к данному больному оно не имеет отношения. Просто я считаю, что везде необходим индивидуальный подход.

Мы обслуждаем конкретный случай, в конкретных "полевых" условиях. Вероятно, если все происходило бы в клинике на Россолимо (например), повод для дискуссии не возник.

Мне кажется, все рекомендации исчерпаны, позиции сторон ясны. Всем спасибо.

[Plein]

Опубликовано: kuszel
Кстати, а офтальмолог смотрел глазное дно??? В ряде случаев это тоже приближает к нейровизуализации.

Консультация назначена еще на прошлой неделе (сразу), но результатов до сих пор нет.

Опубликовано: kuszel
Мое мнение - настаивать на МРТ/КТ.

Возможно Пирогов был не слишком человечен, но принципы медицинской сортировки выдержали проверку временем. Кричать "хочу" в данной ситуаци бесполезно.

Спасибо за ваше участи в дискуссии. Plein.