Онихомикоз

[Gallen]

Здравствуйте.

У меня вопрос к дерматологу с точки зрения хирурга.

Онихомикоз: лечится консервативно или совместно с хирургом?
Дело в том, что большая длительность консервативного лечения онихомикоза, частые рецедивы и дороговизна не добавляют популярности лечению микозов ногтей вообще. В смысле: если производить удаление ногтевой пластинки хирургическим путём, как мне кажется, сокращается длительность лечения, хотябы на тот срок, который нужен для лизиса ногтя кератолитическими мазями (1-2 недели). А тот факт, что сразу удаляется большая часть возбудителя и средства местного лечения действуют непосредственно "в самое сердце" - тоже представляется логичным.

Только вот, просматривая литературу по дерматологии-микологии, работая в непосредственной близости от дерматологов, как то не заметил активности коллег в хирургическом плане. Хотя имею опыт лечения нагноительных заболеваний пальцев, где ногти были явно изменены (возможно они и явились причиной нагноения), удалены (как метод вскрытия гнойника) и в дальнейшем лечение с применением того же клотримазола или миконазола местно, (а если повезёт, так и кетоконазол и даже флуконазол) привело к излечению онихомикоза. Во всяком случае есть наблюдения более 4-х лет.

Или я зря возмущаюсь? Может это я по старинке думаю, или такая ситуация только в моём регионе?
Просто жаль людей с уродливыми ногтями, особенно женщин.

Готов взвалить на себя груз онихомикоза в отдельно взятом отделении

[Gallen]

Вопрос очень глупый или сложный?

[V. ZAITSEV]

Вопрос не сложный, просто на форуме нету микологов.
Онихомикоз местными противогрибковыми препаратами без удаления ногтевой пластинки (необязательно хирургически, удаление возможно с помощью кератолитических пластырей или мазей), как правило, и не лечат. Но насколько мне известно, даже в этом случае, далеко не всегда достигается излечение. Поэтому, при запущенном онихомикозе предпочитают системные антимикотики (например, тербинафин) или комбинированное лечение.

[Gallen]

Спасибо за отклик, ув. Владимир Яковлевич.
То что нет микологов на форуме я знал, но думал что дерматологи хоть что-то, но смогут ответить. Всё же, хоть и тому же что и я, но учились, и даже больше - чаще с этим сталкиваются, а в начале практики, вероятно непосредственно этим занимались. Из чего я сделал вывод, что знаний в этой области у них должно быть повыше. А я многого вроде и не спрашивал

Вопрос могу уточнить - более ли эффективно будет лечение онихомикоза, с выраженным подногтевым процессом, если удалять ногтевую пластинку хирургическим путём, с иссечением мягких тканей ногтевого ложа, поражённых грибом?

[yananshs]

Уважаемый Галлен!
Не знаю, читаете ли Вы по английски, но кое-какую информацию можно найти здесь:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если нужно, переведу Вам то, что касается хирургического лечения, дайте знать.

Surgical Care: Surgical approaches to OM treatment include surgical nail avulsion and matrixectomy by chemical or mechanical means.

Chemical removal by using a urea compound should be reserved for patients with very thick nails or for those who may not tolerate mechanical avulsion.
Removal of the nail plate should be considered an adjunctive treatment in patients undergoing oral therapy.
A combination of oral, topical, and surgical therapy can increase efficacy and reduce cost

[Vladlen]

For example
____________
...Treatment of onychomycosis
Historically, the treatment of onychomycosis has been challenging. Orally administered griseofulvin (Grisactin, Gris-Peg) has been available for many years, but its use is limited by a narrow spectrum, the necessity for long courses of treatment and high relapse rates. The oral form of ketoconazole (Nizoral) is much more effective but carries a risk of hepatotoxicity.[6]

Onychomycosis has long been treated with topical antifungal preparations. However, these agents are inconvenient to use, and results are often disappointing. Treatment using nail avulsion in combination with topical therapy has been somewhat more successful, but this approach can be time-consuming, temporarily disabling and painful.

The U.S. Food and Drug Administration (FDA) has labeled ciclopirox (Penlac) nail lacquer for the treatment of mild to moderate onychomycosis caused by T. rubrum without involvement of the lunula. Although safe and relatively inexpensive, ciclopirox therapy is seldom effective.[7]

In recent years, treatment outcomes in patients with onychomycosis have improved substantially, primarily because of the introduction of more effective oral antifungal medications.[8] Current evidence supports the use of these newer agents as part of individualized treatment plans that consider patient profiles, nail characteristics, infecting organism(s), potential drug toxicities and interactions, and adjuvant treatments.[9]

Triazole and allylamine antifungal drugs have largely replaced griseofulvin and ketoconazole as first-line medications in the treatment of onychomycosis. These agents offer shorter treatment courses, higher cure rates and fewer relapses.[10] Of the newer drugs, terbinafine (Lamisil) and itraconazole (Sporanox) are the most widely used, with fluconazole (Diflucan) rapidly gaining acceptance. These medications share characteristics that enhance their effectiveness: prompt penetration of the nail and nail bed,[3] [11] persistence in the nail for months after discontinuation of therapy[12] [13] and generally good safety profiles. Published studies measuring "mycologic cure" (negative KOH preparation or negative cultures) and "clinical cure" (normal nail morphology) have demonstrated the effectiveness of all three medications...

...Adjuvant Treatments
In addition to oral medications, some patients benefit from other treatments. Surgical or chemical nail avulsion may be useful in patients with severe onycholysis, extensive nail thickening or longitudinal streaks or "spikes" in the nail. These nail changes can be caused by a granulated nidus of infection (dermatophytoma), which responds poorly to standard courses of medical therapy (Baran R, Hay RJ. Partial surgical avulsion of the nail in onychomycosis. Clin Exp Dermatol 1985;10:413-8.)


American Family Physician
Volume 63 • Number 4 • February 15, 2001
____________________

or

Gupta AK, Scher RK, De Doncker P. Current management of onychomycosis. An overview. Dermatol Clin 1997;15(1):121-35.

Elewski BE, Onychomycosis: pathogenesis, diagnosis, and management. Clin Microbiol Rev 1998;11:415-29.
_____________________
..........

[Gallen]

Vladlen
yananshs ....

Спасибо за заочную "крутую" оценку, но английский только "со словарём", поэтому, если можно по русски, своими словами...

Буду признателен...

[V. ZAITSEV]

Gallen!
Ничего принципиально нового Вы из этих источников не почерпнете. Что, одной местной обработкой порой тяжко справиться с этими нехорошими грибами, Вы знаете. Что логично «в упертых» случаях сочетание системного антимикотика с местным Вам понятно. Сравнительные характеристики различных противогрибковых таблеток -достаточно и на русском. А вот по поводу «иссечения мягких тканей ногтевого ложа» там нету.

[yananshs]

С удовольствием, Gallen.

"Surgical Care: Surgical approaches to OM treatment include surgical nail avulsion and matrixectomy by chemical or mechanical means.

Chemical removal by using a urea compound should be reserved for patients with very thick nails or for those who may not tolerate mechanical avulsion.
Removal of the nail plate should be considered an adjunctive treatment in patients undergoing oral therapy.
A combination of oral, topical, and surgical therapy can increase efficacy and reduce cost."


Хирургическое лечение онихомикозов (ОМ)

Хирургические методы лечения ОМ включают в себя хирургическую авульсию ногтя и удаление ногтевого ложа химическими и механическими способами.

Химическое удаление с использованием соединений мочевины должно быть использовано только для пациентов с очень толстыми ногтями и с плохой толерантностью к механической авульсии.

Удаление ногтевой пластинки является вспомогательным методом лечения для больных, получающих пероральные антимикотические препараты. Комбинация системного, местного и хирургического лечения увеличивает эффективность и снижает стоимость лечения ОМ.
Это мнение профессора John Ratz (Medical College of Georgia). ( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] )

С другой стороны, доктор Elewski считает (Elewski B.E. 1998. Onychomycosis: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Clin. Micribiol. Rev. 11:415-429) ( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] )

"Surgical procedures
Nail surgery is not recommended as a routine procedure for the treatment of onychomycosis. This is a painful and disfiguring procedure that should be reserved for isolated cases when there are either contraindications to use of systemic antifungals, or a drug-resistant fungal agent is present [598]."

Хирургическое лечение при ОМ не рекомендуется как рутинная процедура. Это болезненная и уродующая процедура.Она должна использоваться только в изолиpованных случаях, когда системное антифунгальное лечение противопоказано или грибок устойчив к такому лечению.


P.S. Matrixectomy - удаление ногтевого ложа

[Gallen]

Спасибо уважаемая Яна за перевод.

Сразу же возникла пара уточняющих вопросов.

Хирургическое лечение при ОМ не рекомендуется как рутинная процедура

В каком смысле рутинная? Изолированно только хирургическое лечение?

Это болезненная и уродующая процедура.

А вот это уж и вовсе непонятно. Болезненная только на первой перевязке, и то если спешить. А уродование ногтевого ложа (точнее матрикса) чаще происходит под воздействием именно гриба, а не скальпеля. Не так ли?

Главно, что я понял - это то, что комбинированное лечение это не плод моего воображения.
Следовательно можно говорить с нашими дерматологами.
А может просто самому назначать системную и местную терапию + хирургическое лечение? Так значительно проще
Ещё раз спасибо.

[yananshs]

Надо думать, доктор Ratz - хирург, а доктор Elewski - нет. От этого и разница в подходе.
Под рутинностью процедуры доктор Elewski, я думаю, подразумевает ситуацию, когда ее делают всем и каждому.
В системной терапии, на мой взгляд, ничего сложного нет. Дерматолог для этого необязателен. Главное, не забывать периодически контролировать функциональные пробы печени; примерно раз в месяц. А так чего проще - Lamisil (Terbinafine HCl) 250mg 1 раз в день. Не меньше 6 недель для ногтей рук и 12 недель для ногтей ног. Возможные побочные действия - головные боли, нарушение вкуса, повышение уровня печеночных ферментов, крапивница (встречаются не часто). Но анализ крови на АЛТ, АСТ, билирубин, алкалин фосфатазу - до и во время лечения - это MUST.

Всего доброго

[Gallen]

Ещё раз спасибо за короткий и ясный ответ, Яна.

Именно такого я и ждал.

Вопрос можно считать закрытым.