АВ-блокада 1-3ст.Ребенок 11 мес.

[Maksinna]

Добрый день. Прошу мнения докторов. Заранее спасибо!
Мальчик 11 мес. Вес 9500, рост 75 см. Родился 39 нед, 3180/50. Педиатр, невролог - на данный момент развит по возрасту, задержек и отклонений нет.
8марта18г. одни сутки держалась температура 39, далее 3 дня много соплей, осипший хриплый голос. 12 марта пришли к педиатру на контроль послушать легкие (чистые), она срочно на экг, к кардиологу направляет. До этого слушали разные врачи, никаких проблем с сердцем не озвучивали.
Диагноз - ав-блокада 1-3 степени, брадикардия, аритмия.
Холтер - чсс ночь 55, с моментами до 46, день - 75, средняя 63.
Ребенок - не вялый, не теряет сознание, кушает, спит хорошо, днем активный.
Стоим в очереди на май18г. на госпитализацию на обследование и лечение. В связи с этим возникли вопросы.
1. Врач, утверждает, что блокада врожденная. Может ли такое быть? Если в беременность пульс плода был всегда в норме и никто не говорил о каких-либо проблемах с его сердцем.
2. Может ли это быть миокардит после ОРВИ? и он вызывает блокаду? Нужно сдавать биохимию крови, чтобы выявить миокардит?
3. Предварительно речь идет о лечении преднизолоном. Адекватно оно? Или есть альтернативные пути? Насколько почитала, его не используют как самостоятельную терапию, а только перед установкой ЭКС. Но речи пока не шло о его установке. Боюсь, что преднизолон наоборот может усугубить ситуацию.
К сожалению,почему-то не могу прикрепить весь холтер, там 10 листов А4, программа дает прикрепить только 5 документов.

[Maksinna]

Смогла добавить. Надеюсь, все видно будет.

[Maksinna]

Окончание.

[Korzun]

Ошибочно. Не правильно увидел возраст ребенка.

[Maksinna]

Александр Иванович, ребенку 11 месяцев.

[Korzun]

Простите.
Показана госпитализация для определения показаний к имплантации ЭКС.
Для 11 месяцев ЧСС низкая.
Целесообразно повторить Холтер и сделать УЗИ сердца.
Гемоглобин, ферритин, ТТГ?
Укусы клещей были? Возможны ли были (гуляния под деревьями в парках и лесах)?

Не уверен, что преднизолон нужен и что он поможет.

[Maksinna]

Волнуюсь не то слово как. Все обнаружилось чисто случайно и пока непонятно, как с этим жить дальше, что предпринимать.
Гемоглобин был и ниже, 92, 102, 105. Вот сейчас 107, так что есть положительная динамика.
Сдадим и сделаем то, что Вы рекомендуете. Спасибо Вам огромное!!

[Korzun]

Показания к кардиостимуляции складываются из 2 составляющих:
1. Клиническая картина (обмороки и головокружения - которых нет),
2. Холтеры со значимыми паузами (у Вашего ребенка ЧСС низковата, но явных пауз нет и явных показаний к ЭКС тоже нет).

Т.е. нужно спокойно повторить Холтер через некоторое время. Не исключено, что все нормализуется.

Пока ничего страшного и критичного не увидел. Угрозы для жизни нет, угрозы для прогноза тоже нет. Так что дальше: жить, расти и развиваться.

А вот с железодефицитом, если он будет выявлен, нужно бороться. Железо - это будущий ум и здоровье ребенка. Дети без анемии растут умнее и болеют реже.

Что у него с питанием? Грудное вскармливание продолжается или закончено? Сколько мяса в прикормах за сутки?

[Maksinna]

Спасибо, Вы даете нам надежду! Врачи в нашем городе, к сожалению, пугают нехорошими прогнозами.
Грудное вскармливание есть, но не основное уже. Прикорм по полной программе. Мясо 50-60гр в сутки.
Будем следовать Вашим рекомендациям, и позднее здесь напишу про результаты.

[Korzun]

Даже если будет имплантирован кардиостимулятор (явных показаний к чему пока не видно), то прогноз все-равно хороший.

[Maksinna]

Александр Иванович, здравствуйте.
Мы прошли обследование, после которого у меня больше вопросов, чем ответов. Очень надеюсь на Ваше мнение и советы, рекомендации.
Холтер повторили, он во вложении, и в выписке еще есть описание. Посмотрите, пожалуйста.
ТТГ - 2, Ферритин 12,4 - это то, что Вы рекомендовали сдать.
Я очень Вас прошу посмотреть, проанализировать, насколько это возможно, выписку ребенка. Там все данные по биохимии, холтеру, УЗИ сердца (отдельно не дали его на руки).
К сожалению, начали давать преднизолон, которой конечно же не помогает, как Вы и говорили мне, но настояли врачи и родные в надежде на улучшение, хотя я была против.
И если можно вопросы.
1. В выписке - АТ к антигенам волокон проводящей системы 1:320 (норма до 1:40). Врачи предполагают - аутоиммунный процесс, который и вызывает АВ блокаду. Ваше мнение? мне очень важно
2. В конце выписки расписан прием лекарств на 4 месяца (нимесулид, левокарнитин, пиритинол, убидекарион). На мой взгляд полная бесполезность и я не хотела бы их давать ребенку. Хватит с него бесполезного преднизолона. Или что-то из них стоит давать?
3. АСТ 56, Креатинкиназа 443. Почитала здесь на форуме, что такие превышения не имеют значения. Можно просто пересдать через пару месяцев кровь? Или вообще не стоит и расслабиться?
4. И последнее, самое важное - есть ли по анализам жд анемия? Нашла здесь же информацию, но сама не уверена в своих выводах.
Сразу извиняюсь, что в этой теме спрашиваю про анализы крови, но это все выявилось вместе с АВблокадой, если не права, то удалю.
Заранее спасибо Вам большое!!!

[Maksinna]

Холтер на преднизолоне

[Korzun]

Сообщение от Maksinna

1. В выписке - АТ к антигенам волокон проводящей системы 1:320 (норма до 1:40). Врачи предполагают - аутоиммунный процесс, который и вызывает АВ блокаду. Ваше мнение? мне очень важно
2. В конце выписки расписан прием лекарств на 4 месяца (нимесулид, левокарнитин, пиритинол, убидекарион). На мой взгляд полная бесполезность и я не хотела бы их давать ребенку. Хватит с него бесполезного преднизолона. Или что-то из них стоит давать?
3. АСТ 56, Креатинкиназа 443. Почитала здесь на форуме, что такие превышения не имеют значения. Можно просто пересдать через пару месяцев кровь? Или вообще не стоит и расслабиться?
4. И последнее, самое важное - есть ли по анализам жд анемия? Нашла здесь же информацию, но сама не уверена в своих выводах.
Сразу извиняюсь, что в этой теме спрашиваю про анализы крови, но это все выявилось вместе с АВблокадой, если не права, то удалю.
Заранее спасибо Вам большое!!!

1. Ну пусть аутоиммунный, а что с этим делать никто еще не придумал. Остается только любоваться этим анализом.
2. Не нужно. Нимесулид детям нельзя, остальные = пустышки.
3. Расслабиться.
4. Да, есть железодефицитная анемия. Нужны препараты железа (актиферрин). Суточная доза устанавливается из расчета 5 капель/кг, кратность назначения — 2–3 раза в сутки. Т.е. 50 капель/сут, т.е. примерно по 15 капель 3 раза в сутки. Так продолжать 3 месяца, а потом проверить ферритин. Аритмия может быть связана с анемией.

Показаний к ЭКС по-прежнему нет. Осенью (после устранения анемии) повторите Холтер.

извиняюсь, что в этой теме спрашиваю про анализы крови,

В этой теме и нужно писать всё-всё про ребенка. Если что, то пригласим в тему необходимых специалистов.

С какой целью принимаете преднизолон? Если из-за аритмии или из-за анализа АТ к антигенам, то немедленно прекращайте, пока не сделали из ребенка Кушинга. Аритмии преднизолоном не лечат. Анализ на АТ к антигенам = еще никто не придумал, что с ним делать?!
Уж лучше бы ЭКС имплантировали, чем воплощали свои фантазии, которые в мире не применяются.

Где проходили обследование? Это важно.

На будущее: делайте, пожалуйста, фото покрупнее, а то очень сложно прочесть содержимое.

[Korzun]

Распечатайте и показывайте всем единственное стоящее руководство по брадикардиям в мире. Чтобы избежать глупых и опасных фантазий.
https://forums.rusmedserv.com/attach...8&d=1523610809
Вот всё, что касается детей из этого руководства:

2.5. Pacing in Children, Adolescents, and Patients
With Congenital Heart Disease

The most common indications for permanent pacemaker
implantation in children, adolescents, and patients with
congenital heart disease may be classified as 1) symptomatic
sinus bradycardia, 2) the bradycardia-tachycardia synedromes, and 3) advanced second- or third-degree AV block,
either congenital or postsurgical. Although the general
indications for pacemaker implantation in children and
adolescents (defined as less than 19 years of age) (248) are
similar to those in adults, there are several important
considerations in young patients. First, an increasing number
of young patients are long-term survivors of complex
surgical procedures for congenital heart defects that result in
palliation rather than correction of circulatory physiology.
The residua of impaired ventricular function and abnormal
physiology may result in symptoms due to sinus bradycardia
or loss of AV synchrony at heart rates that do not produce
symptoms in individuals with normal cardiovascular physiology
(249,250). Hence, the indications for pacemaker
implantation in these patients need to be based on the
correlation of symptoms with relative bradycardia rather
than absolute heart rate criteria. Second, the clinical significance
of bradycardia is age dependent; whereas a heart rate
of 45 bpm may be a normal finding in an adolescent, the
same rate in a newborn or infant indicates profound
bradycardia. Third, significant technical challenges may
complicate device and transvenous lead implantation in very
small patients or those with abnormalities of venous or
intracardiac anatomy. Epicardial pacemaker lead implantation
represents an alternative technique for these patients;
however, the risks associated with sternotomy or thoracotomy
and the somewhat higher incidence of lead failure must
be considered when epicardial pacing systems are required
(251). Fourth, because there are no randomized clinical
trials of cardiac pacing in pediatric or congenital heart
disease patients, the level of evidence for most recommendations
is consensus based (Level of Evidence: C). Diagnoses
that require pacing in both children and adults, such as
long-QT syndrome or neuromuscular diseases, are discussed
in specific sections on these topics in this document.
Bradycardia and associated symptoms in children are
often transient (e.g., sinus arrest or paroxysmal AV block)
and difficult to document (252). Although SND (sick sinus
syndrome) is recognized in pediatric patients and may be
associated with specific genetic channelopathies (206), it is
not itself an indication for pacemaker implantation. In the
young patient with sinus bradycardia, the primary criterion
for pacemaker implantation is the concurrent observation of
a symptom (e.g., syncope) with bradycardia (e.g., heart rate
less than 40 bpm or asystole more than 3 seconds)
(53,86,253). In general, correlation of symptoms with bradycardia
is determined by ambulatory ECG or an implantable
loop recorder (254). Symptomatic bradycardia is an
indication for pacemaker implantation provided that other
causes have been excluded. Alternative causes to be considered
include apnea, seizures, medication effects, and neurocardiogenic
mechanisms (255,256). In carefully selected
cases, cardiac pacing has been effective in the prevention of
recurrent seizures and syncope in infants with recurrent
pallid breath-holding spells associated with profound bradycardia
or asystole (257).
A variant of the bradycardia-tachycardia syndrome, sinus
bradycardia that alternates with intra-atrial re-entrant
tachycardia, is a significant problem after surgery for congenital
heart disease. Substantial morbidity and mortality
have been observed in patients with recurrent or chronic
intra-atrial re-entrant tachycardia, with the loss of sinus
rhythm an independent risk factor for the subsequent
development of this arrhythmia (258,259). Thus, both
long-term atrial pacing at physiological rates and atrial ATP
have been reported as potential treatments for sinus bradycardia
and the prevention or termination of recurrent
episodes of intra-atrial re-entrant tachycardia (260,261).
The results of either mode of pacing for this arrhythmia
have been equivocal and remain a topic of considerable
controversy (262,263). In other patients, pharmacological
therapy (e.g., sotalol or amiodarone) may be effective in the
control of intra-atrial re-entrant tachycardia but also result
in symptomatic bradycardia (264). In these patients, radiofrequency
catheter ablation of the intra-atrial re-entrant
tachycardia circuit should be considered as an alternative to
combined pharmacological and pacemaker therapies (265).
Surgical resection of atrial tissue with concomitant atrial
pacing has also been advocated for congenital heart disease
patients with intra-atrial re-entrant tachycardia refractory to
other therapies (266).
The indications for permanent pacing in patients with
congenital complete AV block continue to evolve on the
basis of improved definition of the natural history of the
disease and advances in pacemaker technology and diagnostic
methods. Pacemaker implantation is a Class I indication
in the symptomatic individual with congenital complete AV
block or the infant with a resting heart rate less than 55
bpm, or less than 70 bpm when associated with structural
heart disease (267,268). In the asymptomatic child or
adolescent with congenital complete AV block, several
criteria (average heart rate, pauses in the intrinsic rate,
associated structural heart disease, QT interval, and exercise
tolerance) must be considered (208,269). Several studies
have demonstrated that pacemaker implantation is associated
with both improved long-term survival and prevention
of syncopal episodes in asymptomatic patients with congenital
complete AV block (270,271). However, periodic evaluation
of ventricular function is required in patients with
congenital AV block after pacemaker implantation, because
ventricular dysfunction may occur as a consequence of
myocardial autoimmune disease at a young age or
pacemaker-associated dyssynchrony years or decades after
pacemaker implantation (272,273). The actual incidence of
ventricular dysfunction due to pacemaker-related chronic
ventricular dyssynchrony remains undefined.
A very poor prognosis has been established for congenital
heart disease patients with permanent postsurgical AV
block who do not receive permanent pacemakers (209).
Therefore, advanced second- or third-degree AV block that
persists for at least 7 days and that is not expected to resolve
after cardiac surgery is considered a Class I indication for
pacemaker implantation (274). Conversely, patients in
whom AV conduction returns to normal generally have a
favorable prognosis (275). Recent reports have emphasized
that there is a small but definite risk of late-onset complete
AV block years or decades after surgery for congenital heart
disease in patients with transient postoperative AV block
(276,277). Limited data suggest that residual bifascicular
conduction block and progressive PR prolongation may
predict late-onset AV block (278). Because of the possibility
of intermittent complete AV block, unexplained syncope is
a Class IIa indication for pacing in individuals with a history
of temporary postoperative complete AV block and residual
bifascicular conduction block after a careful evaluation for
both cardiac and noncardiac causes.
Additional details that need to be considered in pacemaker
implantation in young patients include risk of paradoxical
embolism due to thrombus formation on an endocardial
lead system in the presence of residual intracardiac
defects and the lifelong need for permanent cardiac pacing
(279). Decisions about pacemaker implantation must also
take into account the implantation technique (transvenous
versus epicardial), with preservation of vascular access at a
young age a primary objective (280).

[Maksinna]

Я не знаю как Вас благодарить! Всё поняла!
Обследование проходили в НИКИ педиатрии им. Вельтищева (детское кардиологическое отделение нарушений сердечного ритма).
Преднизолон там назначили, на сегодня - снижаю дозировку, чтобы отменить постепенно, осталось 5 дней приема. Или резко бросать?
Про анемию поняла, буду лечить.