тромболизис при инсульте

[Кондратьев Олег]

Уважаемые коллеги!
Хочу узнать ваше отношения к тромболизису у больных с нарушением мозгового кровообращения в условиях ОРИТ. Насколько мне известно, существует две точки зрения
1. Применение тромболитиков повышает летальность.
2. Тромболизис благоприятно влияет на мозговую симптоматику (однако повышение риска внутричерепного кровоизлияния, оставляет летальность на прежнем уровне.)

[Dr.]

Неужели есть возможность течение трех часов есть возможность сделать КТ? Если нет, то по-моему и суда нет .

См. NEJM от 1995 года, результаты исследования NINDS

[vladmokh]

Уважаемый Олег!
Точек зрения может существовать сколько угодно. Исходя из принципов EBM во всем мире принято: если есть показания и нет противопоказаний, при ИИ проводят тромболизис альтеплазой. Если Вас подробно интересует данный вопрос, буду рад помочь.
С уважением Vlad.

[Кондратьев Олег]

Сообщение от Dr.

См. NEJM от 1995 года, результаты исследования NINDS

Это и есть пункт два.

[Dr.]

Сообщение от Кондратьев Олег

Это и есть пункт два.

Смертность тоже снижается, так что это не пункт два В буржуинских странах тромболизис назначается, если не прошло 3 ч., если точно исключено кровоизлияние, нет противопоказаний и есть есть могучий неврологический дефицит (трудно сказать, как это оценивается). Так что, вопрос-то стоит не просто так? Планируете делать тромболизис на ишемические инсульты? Было бы здорово войти в 21 век таким образом

P.S Т.е. ИМХО вопрос стоит не "как относиться к тромболизису", а "у меня есть КТ, как бы все это дело провернуть" .

[vladmokh]

Уважаемый Олег!
К сожалению, личного опыта тромболизиса не имею, т.к. работая в частной клинике пока нет возможности подобрать больных. Причины две: поздние обращения за мед. помощью и стоимость процедуры. И в двойне обидно, что все возможности, а, главное, желание - имеются.
В качестве "халявы":
Методика применения тромболитической терапии при ишемическом инсульте:
-Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена(t-PA) в течение первых 3 часов от начала ишемического инсульта(появления стойкой неврологической симптоматики)в дозе 0,9мг/кг при максимальной дозе не более 90мг.10%дозы вводится струйно,остальная доза вводится внутривенно капельно в течение 60 минут.
-Обязательное исключение геморрагического характера повреждения методом компьютерной томографии до начала проведения тромболитической терапии.
-Критерии включения и исключения пациентов(показания и противопоказания)в программу по тромболитической терапии подробно указаны в руководстве:”Practical Guide to The Care Of The Medical Patient” Fred F.Ferri,MD.Fifth edition,Mosby,2001,p.632:
Inclusion and Exclusion Criteria for Use of Intravenous rt-PA in Stroke
a.Inclusion Criteria:
- >or = 18 years of age;
- Clinical diagnosis of ischemic stroke;
- Persistent neurologic deficit;
- Baseline CT scan showing no evidence of intracranial hemorrhage;
- Initiation of rt-PA therapy within 3 hr of symptom onset;
b.Exclusion Criteria:
- Rapidly improving or minor symptoms such as isolated ataxia or sensory symptoms;
- CT scan showing possible intracranial hemorrhage or large infarct(sulcal effacement,mass effect,edema);
- History of seizure at stroke onset;
- Stroke or serious head trauma within <or = 3 mo;
- History of intracranial hemorrhage,arteriovenous malformation,or aneurysm;
- Symptoms consistent with subarachnoid hemorrhage;
- Major surgery or serious trauma within<or = 2 wk;
- Gastrointestinal or urinary tract hemorrhage within< or = 3 wk;
- Systolic BP>185mmHg;diastolic BP>110mmHg;aggressive treatment required to lower BP below specified limits prior to rt-PA therapy;
- Glucose <50mg/dl or >400mg/dl;
- Arterial puncture at noncompressible site or lumbar puncture within < or = 1 wk;
- Platelet count < 100,000/mm3;
- Heparin within < or = 48 hr and associated with elevated APTT;
- Oral anticoagulants associated with elevated PT > 15sec or INR > 1,5;
- Pregnancy;
Далее кратко результаты NINDS:
Эффективность и безопасность тромболитической терапии при остром ишемическом инсульте.
(По данным систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований:ASK 1996;ECASS 1995;E.C.Haley et al.,1993;JTSG 1993;MAST-I 1995;E.Mori et al.,1992;NINDS 1995 и др.,выполненного по методике Cochrane Stroke Review Group).

а) Смертность или инвалидность в конце наблюдения:назначение тромболитических препаратов значительно снижало риск смерти или инвалидности.В абсолютных цифрах применение тромболизиса предотвращает 70 случаев смерти или инвалидности на 1000 леченых больных.
б) Смертность в течение первых 2 недель после инсульта:тромболизис достоверно повышал раннюю смертность-в первые 2 недели умерло 21,8% больных,получавших тромболитики,и12,3% больных в контрольных группах(эти данные требуют дальнейшего подтверждения).
в) Общая смертность(включая раннюю)за весь период наблюдения:
применение тромболизиса сопровождалось 30 дополнительными смертельными исходами на 1000 леченых больных(полученные данные нуждаются в подтверждении).
г) Внутричерепные кровоизлияния с неврологической симптоматикой:
тромболизис статистически достоверно повышал частоту внутричерепных кровоизлияний с неврологической симптоматикой почти в 4 раза.
д) Смертельные внутричерепные кровоизлияния:тромболизис статистически достоверно повышал частоту этих кровоизлияний почти в 5 раз(6% в группе тромболизиса и 1% в группе контроля).
е) Смертность или инвалидность в конце наблюдения у больных,рандомизированных в первые 3 часа после инсульта:
тромболизис в значительной степени снижал суммарный уровень смертности и инвалидности(55% больных в группе тромболизиса и 71% больных в группе контроля).Это означает,что применение тромболизиса предотвращает 160 случаев смерти или инвалидности на 1000 леченых больных.
ж) Смертность за весь период наблюдения у больных,рандомизированных в первые 3 часа после инсульта:
применение тромболитиков не вполне достоверно снижало общую смертность за весь период наблюдения(20% в группе тромболизиса и 25% в группе контроля).Это означает,что проведение тромболизиса предотвращает 50 смертельных исходов на 1000 леченых больных
(эти результаты еще требуют подтверждения).
Несмотря на повышение общей смертности(как ранней,так и в течение всего периода наблюдения;30 дополнительных смертельных исходов на 1000 леченых больных),тромболизис снижает важный с клинической точки зрения суммарный уровень смертности и инвалидности(необходимо лечить 1000 больных для предотвращения 70 случаев смерти или инвалидности).
При правильном отборе больных применение тромболизиса может быть оправданным,поскольку в конце периода наблюдения отмечено общее снижение смертности и инвалидности(следовательно,повышение качества жизни).
На конкретные вопросы постараюсь ответить на адресе: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
C Вашего позволения, продолжение завтра.

[Кондратьев Олег]

Сообщение от Dr.

Смертность тоже снижается, так что это не пункт два В буржуинских странах тромболизис назначается, если не прошло 3 ч., если точно исключено кровоизлияние, нет противопоказаний и есть есть могучий неврологический дефицит (трудно сказать, как это оценивается). Так что, вопрос-то стоит не просто так? Планируете делать тромболизис на ишемические инсульты? Было бы здорово войти в 21 век таким образом

Хотелось бы, «чтобы наши желания совпадали с нашими возможностями».
А пока планирую узнать об этом побольше. И у тех, кто об этом много знает, и если можно у того, кто этим занимается.

[Кондратьев Олег]

Inclusion and Exclusion Criteria for Use of Intravenous rt-PA in Stroke
a.Inclusion Criteria:
- >or = 18 years of age;
- Clinical diagnosis of ischemic stroke;
- Persistent neurologic deficit;
- Baseline CT scan showing no evidence of intracranial hemorrhage;
- Initiation of rt-PA therapy within 3 hr of symptom onset;
b.Exclusion Criteria:
- Rapidly improving or minor symptoms such as isolated ataxia or sensory symptoms;
- CT scan showing possible intracranial hemorrhage or large infarct(sulcal effacement,mass effect,edema);
- History of seizure at stroke onset;
- Stroke or serious head trauma within <or = 3 mo;
- History of intracranial hemorrhage,arteriovenous malformation,or aneurysm;
- Symptoms consistent with subarachnoid hemorrhage;
- Major surgery or serious trauma within<or = 2 wk;
- Gastrointestinal or urinary tract hemorrhage within< or = 3 wk;
- Systolic BP>185mmHg;diastolic BP>110mmHg;aggressive treatment required to lower BP below specified limits prior to rt-PA therapy;
- Glucose <50mg/dl or >400mg/dl;
- Arterial puncture at noncompressible site or lumbar puncture within < or = 1 wk;
- Platelet count < 100,000/mm3;
- Heparin within < or = 48 hr and associated with elevated APTT;
- Oral anticoagulants associated with elevated PT > 15sec or INR > 1,5;
- Pregnancy


Где взять больных то таких

[xutor]

Если раньше были ограничения по возрасту для транспортировки в стационар, престарелых лиц и лиц в терминальном состоянии оставляли лечиться на дому под наблюдением участкового врача, где они умирали от голода и гиповолемии, то сейчас ограничения сняты- всех везут в стационар, где активно лечат, кормят, ухаживают, и многие выживают. Но количество инсультов медленно идет в рост.

[Kondor]

Сообщение от xutor

Если раньше были ограничения по возрасту для транспортировки в стационар, престарелых лиц и лиц в терминальном состоянии оставляли лечиться на дому под наблюдением участкового врача, где они умирали от голода и гиповолемии, то сейчас ограничения сняты- всех везут в стационар, где активно лечат, кормят, ухаживают, и многие выживают. Но количество инсультов медленно идет в рост.

Как то вы страшно пишите. Врачи действительно убийцы да? А инвалидизация выросла намного? А что указывают причиной смерти Ваши участковые, если смерть в пожилом возрасте и на дому?

[xutor]

Kondor, врачи - не убийцы, они все наемные рабочие - исполнители и работают в реальных условиях, созданных управлениями здравоохранения. Это не страшно, это реально. С 1992 года я занимаюсь в основном только инсультами в стационаре, вижу ежедневно реальное отношение общества к инсультным больным, которое в этом форуме не описать. Инвалидность устанавливается по строгим критериям функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности, кто в состояние пройти кабинеты по оформлению посыльного листа, а это для постинсультного больного колоссальная нагрузка, тот получит группу.
По данным Госкомстата в течение 2- 3 последних лет отмечается снижение количества инвалидов, это потому- что перестали принимать посыльные листы от пенсионеров. А количество больных с инсультами не уменьшается, а увеличивается и он молодеет.
Анализ причин нестационарной летальности и смертности в пожилом возрасте в поликлиниках ведется, в основном всех " хоронят" от инсультов, т.к. остальное писать нельзя - управляемая патология. У нас очень много запретов и нормативных инструкций, которые надо выполнять.

[Tasha_08_75]

Вывесив наш анестезиологический протокол ведения данных пациентов, попыталась вспомнить, когда же сама в последний раз участвовала в процедуре и ничего не припомнила за последний год: наши нейрорадиологи/нейрохирурги в основной массе стали проводить эти процедуры под местной анестезией с небольшой седацией (у них накопились данные, что при выполнении тромболизиса у пациентов с инсультом под общей анестезией (мы так начинали несколько лет назад) результаты хуже, чем просто с минимальной седацией силами самой нейрохирургической бригады - возможно, что падение давления при индукции влияет нa результат), сами же и контролируют давление (но в тех же пределах). По поводу КТ: минимально, что они делают (или получают с пациентом при переводе из другого госпиталя) - это бесконтрастный КТ, так же делают КТ - ангио, КТ - перфузию, но не всем (как говорят - "зависит от пациента"), самое основное - они смотрят, если инсульт уже завершённый (тут уж, конечно, радиологам виднее, как они это определяют, для таких же "чайников" как я они просто объясняют, что если вся область инсульта "тёмная" на КТ - то "ловить" уже нечего, кроме повышенного риска интрацеребрального кровотечения).

Таша, я как-то не очень понимаю для чего нужна седация на тромболизис. По собственному скромному опыту, пациенты обычно не испытывали никаких неприятных ощущений во время процедуры разве что незначительную головную боль. В принципе, процедуру могли бы проводить сами неврологи если бы захотели, мы были бы только рады. Просто так организационно сложилось, что у нас это сделать проще и быстрее и визуализация доступна круглосуточно.

Насчет целевого давления во время процедуры, хотел заметить, что мы часто делали транскраниальный допплер во время процедуры и отмечали, что часто восстановление симметричности кровотока наблюдается уже в первые минуты после введения первого болюса альтеплазы. Поэтому лично я предпочитаю более низкие целевые цифры артериального давления во время процедуры. чем в вашем протоколе.

[remember]

Уважаемые коллеги!
Тема инсультов интересная сама по себе, но, я не думаю что решить вопрос с ишемическими инсультами удастся при помощи тромболизиса. И дело даже не в том, что ещё очень долго больные не будут поступать к вам в положенное время (от 0 до 3-х часов), да ещё полностью обследованными; дело также не в том, что вы не сможете мониторировать, что происходит в ГМ при проведении процедуры, и не сможете управлять процессом. Дело в том, что сами эти препараты (альтеплаза не исключение) могут вести к геморрагиям именно в головной мозг.
А вы прекрасно знаете, что при ишемическом инсульте очень быстро формируется и продолжает нарастать зона некроза с исходом в инфаркт. И что получим, затратив ого-го какие деньги даже на одного больного. Я не скупой, но в ваших больницах таких денег никогда не будет. Платные клиники? А вы сможете гарантировать успех такого лечения, получив у родственников деньги?
Нет, это не тот путь, как и не та золотая жила, которую следует разрабатывать. Это авантюра.
Моё глубокое убеждение - искать другие пути. А тромболизис в данной ситуации пострашнее хирургического вмешательства.

С уважением, Я.

[KMN]

Сообщение от remember

А вы прекрасно знаете, что при ишемическом инсульте очень быстро формируется и продолжает нарастать зона некроза с исходом в инфаркт.

А что такое "некроз с исходом в инфаркт"?