Если бы я был самым главным... по охране психического здоровья... Что бы я сделал?

[Psychiatr]

Проблемы охраны психического здоровья становятся всё более и более актуальными во всём мире. Об этом свидетельствует Европейская конференция на уровне министров по охране психического здоровья, проведенная под эгидой ВОЗ, в Хельсинки, Финляндия, в январе 2005 г.

Я понимаю, что решение сложных проблем организации охраны психического здоровья, наверное, выходит за рамки очень хорошей идеи этого безусловно нужного портала. Но я также думаю, что у врачей всех специальностей, которые так или иначе сталкиваются с проблемами психического здоровья, есть свои мысли, своё видение, свои решения этих проблем.
Также очень хотелось бы услышать мнение и предложение пользователей служб охраны психического здоровья.

Кто знает, кто знает... Может быть, благодаря нашим дискуссиям, в том числе на этом форуме, асфальтировать дороги будут по протоптанным нами тропинкам!

Грезить можно и абстрактно, набросками, и конкретно-обстоятельно, в деталях.

[Aminazinka]

Два принципиально важных элемента:
1. Просвещение. О психическом здоровье надо писать, особенно на территории бывшего СССР, где традиционно проблемы личности не принимались в расчет. Писать, говорить всеми доступными способами о том, что проблемы, не связанные с физической болезнью, достойны внимания и имеют решение при специальной помощи.
2. Обучение профессионалов. Конечно, для начала надо все-таки законодательство привести в божеский вид. Закон о психотерапии до сих пор не принят, имеющиеся проекты спорны... Однако, если даже в нынешних условиях удастся добиться, чтобы психиатры депрессию не феназепамом лечили, а антидепрессантами - уже будет хорошо.

[Psychiatr]

Сообщение от Aminazinka

Два принципиально важных элемента:
1. Просвещение...

Согласен, но думаю без подержки и участия государства, СМИ не обойтись. А в СМИ, к сожалению, очень похоже понимания важности проблем психического здоровья отсутсвует, либо, что ещё хуже, оно весьма искажённое и подаётся не совсем адекватно.

Сообщение от Aminazinka

2. Обучение профессионалов. Конечно, для начала надо все-таки законодательство привести в божеский вид. Закон о психотерапии до сих пор не принят, имеющиеся проекты спорны...

По поводу обучения согласен на все сто! И законодательства тоже. Хотя нам бы на Украине хотя бы закон о психиатрической помощи до ума довести.

Сообщение от Aminazinka

Однако, если даже в нынешних условиях удастся добиться, чтобы психиатры депрессию не феназепамом лечили, а антидепрессантами - уже будет хорошо.

Я, к сожалению, чаще сталкиваюсь с проблемой необоснованного и неоправданно широкого применения транквилизаторов врачами соматической сети, хотя психиатры также грешат этим, особенно феназепамом.

[Aminazinka]

Транквилизаторы и у нас соматические врачи любят. Но отвечающие на РМС уже (по-моему) вняли моим занудным объяснениям

[Psychiatr]

Уважаемая Ирина Геннадиевна!
А какой Вам видется формула интеграции психиатрической службы в общесоматическую сеть, о необходимости которой так долго говорят большевики?

[Aminazinka]

Сообщение от Psychiatr

Уважаемая Ирина Геннадиевна!
А какой Вам видется формула интеграции психиатрической службы в общесоматическую сеть, о необходимости которой так долго говорят большевики?

Боюсь, точно об этом могут рассказать только те самые большевики, которые об этом говорят. Мне это мероприятие кажется сомнительным. Так же как и лозунг "каждому соматическому врачу - сертификат психиатра". Все -таки психиатры маленько другие звери. ИМХО.
Мне кажется разумным подход, который описал врач, преподававший нам онкологию. "Ваше дело, если Вы не онколог (психиатр) - уметь заподозрить наше и отправить к нам".

[Joe-Evgeniy]

Сообщение от Psychiatr

Я понимаю, что решение сложных проблем организации охраны психического здоровья, наверное, выходит за рамки очень хорошей идеи этого безусловно нужного портала. Но я также думаю, что у врачей всех специальностей, которые так или иначе сталкиваются с проблемами психического здоровья, есть свои мысли, своё видение, свои решения этих проблем.

Как красиво звучит - "охрана психического здоровья". А что это такое? Кто и где этим занимается?
Что бы охранять психическое здоровье, оно должно быть как таковое, то есть в наличии отсутствие психических расстройств . Тогда при чем тут психиатры?
Понятно, когда охрана психического здоровья является задачей психологов, педагогов и социальных работников в учебных заведениях, в районных центрах психолого-педагогической помощи или в кризисных центрах психологической помощи и поддержки. И эта работа еще требует серьезного развития, большего внимания со стороны государства.
Таким образом, было бы разумным ставить реальные задачи перед разными учреждениями и организовать взаимодействие между ними.

А если говорить об организации психиатрической помощи, то я бы обозначил некоторые проблемы и предложил общие направления в реформе психиатрии:

- Значительно увеличить количество и качество психотерапевтической помощи. Психотерапевтов должно быть больше психиатров в диспансерах, зарплата должна быть достойной, подготовка более качественной, должны быть доступны разные виды психотерапии (индивидуальная, семейная и групповая), возможно развитие более узкой специализации психотерапевтов по видам психических расстройств.

- В подготовке психиатров должены быть серьезные курсы обучения по общей и некоторым специальным видам психологии, обязательно по социальной психологии, медицинскому праву и этике. И вообще надо значительно усилить теоретическую подготовку психиатров, либо ввести специализацию на старших курсах ВУЗа, либо оставить исключительно ординатуру. Что это за переподготовка такая, когда из терапевта за 3 месяца состряпают психиатра? Ну и конечно качество преподавания психиатрии оставляет желать лучшего - кто во что горазд, разные школы и традиции, достижения советской психиатрии в ущерб международным стандартам.

- Качество администрации, управленческих кадров. Часто отсутствие знаний и навыков по управлению и организации деятельностью ЛПУ приводит к выстраиванию какой-то феодальной структуры с фальсификацией отчетностей, работа ориентируется на количественные показатели и замалчивание проблем, подавляется инициатива снизу и профсоюзная деятельность. На иных кафедрах и в ЛПУ не нужно приглашать пациентов, что бы увидеть клинику некоторых расстройств (признаки деменции или алкоголизма, кто еще что видел?). Смена руководства часто происходит путем естественного вымирания. А какие ужасные слухи ходят о борьбе (войнах?) за высокие должности в здравоохранении. Я уже не говорю о бессмысленном разбазаривании денег или даже воровстве (копейку украдут, рубль разбазарят). Зачем начальнику ЛПУ медицинское образование, какой главный врач может совмещать врачебную или научную деятельность без ущерба административной? Уже существует узкая специализация в подготовке менеджеров, администраторов (например, управление муниципальным хозяйством, морскими перевозками, железно-дорожным транспортом и т.п.), так почему же не готовят менеджеров для здравоохранения? Таким образом: руководящие кадры должны получать соответствующее образование и навыки, начальник (директор) ЛПУ должен быть профессиональным администратором (менеджером) и заниматься управлением, для руководства медицинской частью работы в ЛПУ хватит и заместителя (начмеда); должен быть адекватный контроль за деятельностью администрации, с усилением отбора лучших руководителей и своевременным отсевом худших (конечно это очень общие предложения-векторы, но в этом направлении вообще не видно сдвигов и намерений, или видел кто-нибудь?).

- Медицинское право и законодательство в области психиатрии нужно совершенствовать, но уже сейчас оно теоретически достаточно адекватное. К сожалению, такое законодательство соблюдается не многим лучше, чем в свое время сталинская конституция (была такая, говорят - самая гуманная в мире). Консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях гарантированы статьей 16 Закона о психиатрической помощи, но кто и где этим занимается? Таким образом: должен быть организован реальный контроль за соблюдением прав пациенов; должна быть доступная и эффективная защита от произвола, разгильдяйства и непрофессионализма недобросовестных психиатров и администрации ЛПУ, кроме прокуратуры и судов.

- Качество оказания психиатрической помощи оставляет желать лучшего. Что делается для "контроля" качества? - придуманы многочисленные показатели и отчеты, которые характеризуют работу только количественно и в итоге врачи-психиатры в своей работе ориентируются не на интересы пациентов, а на формальное выполнение планов, идет борьба за показатели, используется очковтирательство и фальсификация, гипердиагностика, малообоснованные госпитализации и диспансерные наблюдения . А что предлагается на съездах РОП (РЕШЕНИЕ КОНФЕРЕНЦИИ «ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЩЕПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОй ПРАКТИК» 29-31 мая 2007 г., г. Сочи И ПЛЕНУМА ПРАВЛЕНИЯ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА ПСИХИАТРОВ)? - рекомендации чиновникам от психиатрии самим все у себя же улучшить (и углубить); усовершенствовать существующие и разработать новые формы статистической отчетности; есть и много интересных, но малозначительных предложений .
Я, предложил бы принципиально изменить систему государственной психиатрической помощи: Финансировать психиатрию через стаховые медицинские компании, то есть создать обязательное психиатрическое страхование по типу ОМС (не надо ругать ОМС, идея хорошая, просто пока еще не реализована на практике как было задумано, но что-то такое постепенно налаживается к лучшему). Создать баланс финановых интересов - ЛПУ и конкретные специалисты заинтересованы оказать как можно больше услуг (не менее положенного в стандартах) для своих пациентов и получить за эту работу деньги (в адекватном количестве, а то за гроши работать не будет стимула), а страховые медицинские компании заинтересованы в экономии денег и поэтому контролируют качество и количество психиатрической помощи реальным пациентам (не более положенного в стандартах) чтобы не переплачивать за приписки и гипердиагностику.

[Joe-Evgeniy]

Сообщение от Psychiatr

... Кто знает, кто знает... Может быть, благодаря нашим дискуссиям, в том числе на этом форуме, асфальтировать дороги будут по протоптанным нами тропинкам! ...

Присоединяюсь к данному мнению .

[Samoshkin]

Мысли Ваши интересны, но отнюдь не свежи. Финансирование психиатрической помощи через систему ОМС то есть посредством финансового управления рисками государственных и общественных расходов в конкретном секторе медицинской помощи будировались и обсуждались еще в 1993 году. Но, подобный расклад финансирования не может быть принят как адекватная финансовая модель. Дело в том, что показатели болезненности в этой сфере - относительно стабильны и не подвержены значительным колебаниям, заболеваемость - низкая, по сравнению с такими группами как сердечно-сосудистая патология. Какой смысл вводить рисковые принципы, которые сами по себе технологически гораздо более затратны (экономический и бухгалтерский персонал, электронные системы расчетов)? Кроме того, государство стремится все более четко формулировать те виды психиатрической помощи, которые входят в программу государственных гарантий охраны здоровья граждан. Конечно, мы с Вами многое можем хотеть, например, чтобы психотерапия оплачивалась системой ОМС без каких бы то ни было ограничений, по направлению участкового терепевта. Но подумайте к чему это может привести в системном плане - к коллапсу платежной системы ОМС. Для государственной и частной психиатрии, наиболее адекватной моделью финансирования является двуукладность: средства бюджетов Федерального и субъектов Федерации и личные средства граждан в отношении тех видов помощи, которые не входят или не войдут в программу госгарантий.

[Joe-Evgeniy]

Сообщение от Samoshkin

Мысли Ваши интересны, но отнюдь не свежи.

Спасибо.

Сообщение от Samoshkin

Финансирование психиатрической помощи через систему ОМС то есть посредством финансового управления рисками государственных и общественных расходов в конкретном секторе медицинской помощи будировались и обсуждались еще в 1993 году. Но, подобный расклад финансирования не может быть принят как адекватная финансовая модель. Дело в том, что показатели болезненности в этой сфере - относительно стабильны и не подвержены значительным колебаниям, заболеваемость - низкая, по сравнению с такими группами как сердечно-сосудистая патология.

Позвольте не согласиться с Вашей оценкой заболеваемости психическими расстройствами. В мире (всякие там развитые страны) заболеваемость депрессивными, невротическими состояниями выходит на первые места. Почему же у нас в РФ показатели заболеваемости в этой сфере - "относительно стабильны и не подвержены значительным колебаниям, заболеваемость - низкая"? - Может быть, мы такая здоровая нация, по сравнению с загнивающим Западом? А может быть, все эти граждане с неучтенной заболеваемостью просто не хотят обращаться за психиатрической помощью в ПНД (и их желание избегать ПНД можно понять). Не получая адекватной помощи, такие граждане занимаются самолечением (в том числе алкоголем), у них выражены семейные и профессиональные проблемы, они мучают врачей-интернистов всякими ВСД/НЦД и разнообразными ипохондрическими жалобами. Мне трудно представить какой от этого получается экономический ущерб, но по некоторым (не нашим) данным, не меньше чем от сердечно-сосудистых заболеваний. Государственная психиатрия РФ в современном виде пугает людей, и не без оснований - она страаашная , да к тому же еще и не эффективная.

Сообщение от Samoshkin

Какой смысл вводить рисковые принципы, которые сами по себе технологически гораздо более затратны (экономический и бухгалтерский персонал, электронные системы расчетов)?

Что такое рисковые принципы? Я считаю, что страховая медицина позволит финансово заинтересовать ЛПУ и врачей-психиатров в своей работе, а не создавать её видимость, и страховые компании будут заинтересованы контролировать качество психиатрической помощи. Не думаю что это будет так уж дорого, а качество психиатрической помощи будет прямо зависеть от обьемов финансирования. В нынешней системе работают совковые (в худшем смысле этого слова) принципы и любые средства будут растрачены без особого эффекта в качестве, что и происходит.

Сообщение от Samoshkin

Конечно, мы с Вами многое можем хотеть, например, чтобы психотерапия оплачивалась системой ОМС без каких бы то ни было ограничений, по направлению участкового терепевта. Но подумайте к чему это может привести в системном плане - к коллапсу платежной системы ОМС.

А не получится как в пословице - "Скупой платит дважды"?

[Samoshkin]

Сообщение от Joe-Evgeniy

..........Что такое рисковые принципы? Я считаю, что страховая медицина позволит финансово заинтересовать ЛПУ и врачей-психиатров в своей работе, а не создавать её видимость, и страховые компании будут заинтересованы контролировать качество психиатрической помощи. Не думаю что это будет так уж дорого, а качество психиатрической помощи будет прямо зависеть от обьемов финансирования. В нынешней системе работают совковые (в худшем смысле этого слова) принципы и любые средства будут растрачены без особого эффекта в качестве, что и происходит. ...

Евгений, уважаемый! ОМС в ее современном виде - система как раз демотивационная. Рассуждать о механизмах финансирования психиатрической помощи можно будет только после изменения самой системы ОМС. Можете посмотреть, но не расценивайте это - как истину в последней инстанции, это - всего лишь мое частное мнение, основанное на экспертных оценках специалистов частного здравоохранения из разных стран мира: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Joe-Evgeniy]

Сообщение от Samoshkin

Евгений, уважаемый!

Спасибо.

Сообщение от Samoshkin

ОМС в ее современном виде - система как раз демотивационная. Рассуждать о механизмах финансирования психиатрической помощи можно будет только после изменения самой системы ОМС.

Уважаемый Алексей Анатольевич.
Я, полность с Вами согласен, что ОМС в ее современном виде оставляет желать лучшего. Но плановая (совковая) медицина еще ужаснее, и к модернизации способна не более автомобиля-запорожца (их еще делают?), при любом увеличении финансирования качество значительно не изменится, её сильная сторона в том, что остается работоспособной при значительном недофинансировании (потому-что используется по сути рабский труд рядовых мед. работников).
Мне нравится идея страховой медицины, но конечно она не будет работать (как её не изменяй) если государство гарантирует своим гражданам медицинских услуг, грубо говоря, на тыщу, а дает три рубля, и говорит - Ни в чем себе не отказывай! Работают ведь эффективно страховые компании в других областях - страхуют автомобили, имущество, и даже добровольное медицинское страхование как-то развивается (рыночная экономика?). Сомневаюсь, что чиновники или депутаты смогут составить такие стандарты оказания мед. помощи и адекватно профинансировать (чтобы и в страховой мед. компании оставалось достаточно денег для эффективной работоспособности). Можно сделать проще: Ввести реальные рыночные отношения в ОМС. Привлекать настоящие страховые компании (допустить импортные страховые компании, если свои не могут справиться) в систему ОМС на конкурсной основе. Если на конкурс просто никто не прийдет (кроме шарлатанов), значит заявлены слишком маленькие суммы для финансирования слишком больших стандартов оказания мед. помощи, и нужно увеличить финансирование и/или сокращать стандарты пока это не привлечет на очередной конкурс (станет выгодно) настоящие страховые компании.

[Samoshkin]

Сообщение от Joe-Evgeniy

..........Можно сделать проще: Ввести реальные рыночные отношения в ОМС. Привлекать настоящие страховые компании (допустить импортные страховые компании, если свои не могут справиться) в систему ОМС на конкурсной основе. Если на конкурс просто никто не прийдет (кроме шарлатанов), значит заявлены слишком маленькие суммы для финансирования слишком больших стандартов оказания мед. помощи, и нужно увеличить финансирование и/или сокращать стандарты пока это не привлечет на очередной конкурс (станет выгодно) настоящие страховые компании.

Дорогой Евгений! здесь все не просто, а очень просто: рыночные принципы в системе оказания услуг в целях государственных нужд - не работают, более того, если кто то из великомудрых правителей начинает продвигать рыночные принципы в государственные институты, это всегда кончается неуправляемым ростом коррупции, так как все конкурсы, тендеры являются коррупционными нишами. Об этом свидетельствует

ст. 1 Генерального соглашения по торговле услугами (ГАТС), принятого в Марракеше 15 апреля 1994 г., содержатся следующие положения:
'(b) 'услуги' включают любой вид услуг в любом секторе, за исключением услуг, поставляемых при исполнении функций правительственной власти;

(c) 'услуга, поставляемая при исполнении функций правительственной власти' означает любую услугу, которая поставляется на некоммерческой основе и не на условиях конкуренции с одним или несколькими поставщиками услуг'.

В Перечне терминов, кратком описании процедур и договоренностей, принятых в рамках ВТО, указано: 'Услуга - это коммерческая услуга, предоставляемая на конкурентной основе. Услуги, потребляемые правительством для собственных нужд, под действие ГАТС не подпадают.

То есть: есть услуга в рыночном понимании и есть государственная услуга, так вот, медицинская помощь в рамках ОМС - это - государственная услуга и ни о каких рыночных принципах здесь речи быть не может. Другое дело - необходимость развития рыночного сектора, где услуги предоставляются на принципах конкуренции и свободы выбора.
Здравоохранение и платежные системы в нем должны быть многоукладными, включать в себя не только сектор гос.гарантий, но и сектора коммерческого и некоммерческого здравоохранения. В приложении к страхованию это можно выразить следующим пассажем: Комплексное развитие медицинского страхования с выделением трех основных ветвей: обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование и взаимное некоммерческое страхование рисков расходов в здравоохранении с выплатой фиксированных аннуитетов. Об этом мы писали еще в далеком 2003 году.

[masyava1]

Я выпускница факультета клинической психологии.Имея практику в лечебных, учебных, военных, детких учреждениях, могу подтвердить, что проблема психического здоровья стоит актуально. Но как можно ее решить, если даже врачи в городских больницах не знают зачем нужны психологи и чем они могут помочь, хотя в один голос твердят, что "все болезни от нервов". Поэтому я бы предложила включить в программу повышения квалификации врачей лекции на тему "Влияние психического состояния человека на болезнь и выздоровление"и роль психолога в лечебном процессе. Я думаю слаженная работа психолога и врача приведут к скорейшему выздоровлению пациентов и улучшению их психического состояния.

[Joe-Evgeniy]

Мне нравятся следующие принципы ВМА для организации здравоохранения (нашел на сайте psychoreanimatology.org), особенно в тему, выделенное жирным шрифтом.

ДВЕНАДЦАТЬ ПРИНЦИПОВ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ДЛЯ ЛЮБОЙ НАЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Приняты 17-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Нью-Йорк, США, октябрь 1963, дополнены 35-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983.

Преамбула

Организация оказания медицинской помощи существенно различна в разных странах: от полностью негосударственной системы до системы здравоохранения, организованной исключительно государством. Невозможно детально описать все существующие системы, но можно сказать, что в некоторых странах медицинская помощь оказывается только в экстренных случаях, в некоторых — создана система медицинского страхования, а некоторые страны пошли даже дальше, организовав всеобъемлющую систему здравоохранения. С политикой и деятельностью правительств в разной степени связана и личная инициатива врача, что ещё более разнообразит способы оказания медицинской помощи.
Бесспорно идеальным в этой области является «предоставление самой современной медицинской помощи с полным соблюдением прав и врача, и пациента».
Но формулировки такого рода слишком неточны, чтобы их можно было использовать в решении каждодневных проблем, возникающих в работе различных национальных систем (которые существуют независимо от того, нравятся они кому-то или нет). ВМА имеет обязанность охранять основные принципы врачебной деятельности и защищать свободу профессии медика. Поэтому нельзя ожидать от ВМА выработки точных суждений о разных системах, но ВМА считает своим важнейшим долгом решать, насколько это возможно, при каких условиях допустимо сотрудничество медиков с государственными службами охраны здоровья.

Принципы

1. Условия врачебной деятельности в любой системе здравоохранения должны определяться при участии представителей организаций врачей.
2. Любая система здравоохранения должна позволять пациенту выбирать врача, а врачу выбирать пациента и лечить только этого пациента, без каких-либо влияний на обоих. Принцип свободного выбора также должен соблюдаться в случае оказания помощи полностью или частично в лечебных центрах. Врач имеет безоговорочный профессиональный и этический долг оказывать помощь в неотложных случаях.
3. Любая система здравоохранения должна быть открыта для лицензированных врачей; ни медики в целом, ни отдельный врач в частности не должны принуждаться к работе в системе здравоохранения, если они этого не хотят.
4. Врач должен иметь возможность свободно выполнять свои обязанности там, где он пожелает, а также ограничивать свою деятельность областью, в которой он специализируется. Так как должны удовлетворяться медицинские потребности всей страны, то медики, когда это необходимо, должны искать возможности для привлечения молодых врачей в те области, где они наиболее требуются. В тех случаях, когда эти области менее выгодны по сравнению с другими, врачи, работающие в них, должны соответствующим образом стимулироваться: иметь нормальное оборудование, чтобы уровень их жизни соответствовал их профессиональным обязанностям.
5. Медики должны быть адекватно представлены во всех официальных органах, занимающихся проблемами здравоохранения.
6. Все лица, принимающие участие в лечении пациента на любой стадии лечения, либо лица, контролирующие это лечение, должны осознавать и соблюдать конфиденциальный характер взаимоотношений врача и пациента. Властям следует должным образом это учитывать.
7. Должна быть гарантирована моральная, экономическая и профессиональная независимость врача.
8. Если в какой-либо системе здравоохранения вознаграждение за оказание медицинских услуг не оговаривается прямым соглашением между врачом и пациентом, то адекватное вознаграждение врача должно обеспечиваться властями.
9. Вознаграждение за оказание медицинских услуг должно выплачиваться исходя из объёма предоставленных услуг. Размер вознаграждения не должен зависеть исключительно от финансового положения властей, которые его обеспечивают, а также не может определяться односторонним решением правительства, но должен согласовываться с организацией, представляющей медиков.
10. Проверка числа, качества, стоимости и порядка оказания врачебных услуг должна осуществляться исключительно врачами и основываться в большей степени на местных или региональных, а не общегосударственных стандартах.
11. Во имя обеспечения первостепенных интересов больного не должно быть никаких ограничений на право врача прописывать медикаментозные или любые иные способы лечения, соответствующие общепринятым медицинским стандартам.
12. Должна поощряться деятельность врача, направленная на углубление его знаний и повышение его профессионального статуса.