|
#1
05.03.2006, 18:06
|
||||
|
||||
|
Терапия варфарином: терапия выбора?
Уважаемые коллеги!
Выношу на обсуждение следующую клиническую ситуацию: больная 84 лет, вес 33 кг (sic!), комбинированный сочетанный ревматический порок сердца (диагноз ревматического порока фигурирует более 40 лет), постоянная фибрилляция предсердий в течение нескольких лет, симптомы НК преимущественно по малому кругу (честно признаться, не так все плохо для 84летней баушки-божьего одувана с 40летним анамнезом порока  ).В течение последних 7 месяцев - 3 эпизода ТИА (без остаточных дефицитов). При дуплексе экстракраниальных артерий источника не выявлено; решено считать, что источником являются фибриллирующие предсердия. Так вот, вопрос: стоит ли решаться на постоянную терапию варфарином (комплаентность обеспечивается любящими родственниками)? И если да - то с каких доз начинать? Как-то даже страшно идти обычной проторенной дорогой - а ну как бабулька неконтролируемо завалит МНО и закровит из какого-нибудь источника? Принимаются любые предложения, в особенности - если поделитесь собственным аналогичным опытом. С уважением, 
|
|
#2
05.03.2006, 18:24
|
||||
|
||||
|
Ну, просто сюр какой-то. Такие не встречались. Теоретически антикоагулянты нужны. А практически… 33 кг. не очень стыкуется с понятием «любящие родственники». Если у бабушки печень работает нормально, то начал бы с 2,5.
Да, и просто интересно: какой у бабушки рост и что за порок количественно?
|
|
#3
05.03.2006, 18:33
|
||||
|
||||
 Мы тоже глазам не поверили - три раза на электронных весах перепроверяли. Рост - 154 см. Степень порока в пределах moderate, точные цифирки Эхо приведу в понедельникПо формальным критериям печеночные показатели в пределах нормы, но альбумин все-таки 3,2 мг%. Насчет начальной дозы варфарина - так и решили, начинать с 2,5 мг с понедельника (обсуждали в пятницу) чтобы каждый день контролировать МНО.
|
|
#6
05.03.2006, 20:03
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#7
05.03.2006, 22:51
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Я дам другой образчик повседневного сюра. В минувший четверг поступил пациент 65 лет с острым тромбозом плечевой артерии. В 1994 г. инфаркт миокарда. Гипертензия. Фибрилляция предсердий явно не один год. Диабет (на оральных сахароснижающих препаратах). Чуть больше года назад оперирован в областной больнице – эмболэктомия из левой сонной артерии. Работает (кем-то вроде председателя сельсовета). Все свои проблемы со здоровьем контролирует явно не идеально, но интеллект есть, любящие родственники явно есть, т. е. есть резервы. Вызвали из области к нам в ЦРБ сосудистого хирурга. Прооперировали его, удалили эмболы из плечевой и лучевой артерии. Рука – загляденье. После операции за чаем с сосудистым хирургом выслушиваю его рекомендации: продолжить фраксипарин (сам знаю  ), ну и трентал, актовегин… Спрашиваю: а не переводите ли вы таких клиентов на варфарин? "Нет, он показан при венозной патологии, а тут надо антитромботики." (Что за звери, думаю. Что-то я пропустил…) Какие, спрашиваю? "Аспирин".Такие дела. Высшей инстанцией для этого пациента и многих подобных будет областной специалист. Недавно в другом топике кто-то из форумчан высказался в том смысле, что выполнять мануальные навыки нашей специальности можно научить дрессированную обезьяну. Хотя, вроде бы, выполнить общеизвестный стандарт тоже вроде бы много ума не надо.
|
|
|
|
#8
05.03.2006, 23:21
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 У нас обычно говорят так (заранее приношу свои глубокие извинения все думающим врачам независимо от специализации): "видите ли, хирурги - они оперируют, а терапевты - они лечат".
|
|
#9
06.03.2006, 00:17
|
||||
|
||||
|
Одобрялка не одобряет, так что соглашусь с Вячеславом Вячеславовичем таким образом. Честно, говоря, меня бы сначала потянуло бы на онкопоиск и прочие источники кровотечения. Давно дама в этой весовой категории пребывает?
У меня был опыт варфарина у тетеньки 78 лет, правда, очень сохранной, по поводу ТЭЛА. Проблема была, как ни странно, обратная: МНО никак не росло, выписывала я ее чуть ли не на 7 таблетках.
|
|
#10
06.03.2006, 00:34
|
||||
|
||||
|
ФП и возраст -
до 65 лет - аспирин 65 - 75 - на усмотрение врача больше 75 - варфарин начал бы тоже с маленькой дозы, так как страшно. и чем дольше с варфарином работаю, тем все страшнее и страшнне. был печальный опыт 
|
|
#11
07.03.2006, 12:20
|
||||
|
||||
|
Цитата:
ЛП: 4,4, V-81, ПП - N ЛЖ: КДР - 4,5, МЖП - 1,0, ЗСЛЖ - 1,0, КДО- 63,5, КСО - 15,7, ФВ - 75% Клапаны: аортальный - площадь 1,6, регургитация II, скорость 183 митральный - выраженный кальциноз, площадь 1,5, регургитация III ст трикуспидальный - регургитация II-III Что касается веса бабульки - она в лучшие свои года весила, с ее слов, не более 48-49 кг (и "усыхает" очень постепенно в течение последних лет 15). Кстати, надо заметить, что несмотря на 3 ТИА и почтенный возраст баушка пребывает во вполне здравом разуме .МНО будет сегодня, потом еще раз 09.03 - отчитаюсь
|
|
#12
07.03.2006, 20:09
|
||||
|
||||
|
Ну просятся антикоагулянты.
Кстати, при такой регургитации очень осторожно нужно урежать ритм. Можно навредить, т.к. регургитация могёт усилиться.
|
|
#13
07.03.2006, 23:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#14
07.03.2006, 23:58
|
||||
|
||||
|
Todays case patient on Coumadin INR= 32.
 4 weeks ago was 3.0. Patient was on the same dose 4 years. Had to be put in the hospital. Vitamin K1 10 mg IV over 30 min together with Protrombine Complex. Will have to see her tonight at the hospital instead of going home.
|
|
#15
08.03.2006, 11:08
|
||||
|
||||
|
Цитата:
. Замечу еще (с большим сожалением), что протромбинового комплекса у нас и за деньги не достать; пользуемся в таких случаях с/з плазмой... Кстати, а эта Ваша пациентка 1) какого возраста и 2) просматривается ли какая-то явная причина столь катастрофического роста МНО? Другие лек. средства, питание, что-то еще?
|
Комбинированный вид
