Безопасность отмены бета-блокаторов перед стресс-тестом

tourunov · #1 29.05.2011, 10:41

Хорошо известно, что бета-блокаторы (как и другие антиангинальные средства) снижают чувствительность и специфичность нагрузочных тестов. Поэтому в рекомендациях есть указание на желательность отмены терапии за 48 часов (для длительно действующих бета-блокеров) до теста. В тоже время известно, что резкая отмена лекарств с бета-блокирующим действием опасна и у относительно тяжелых пациентов, теоретически, может привести даже к летальному исходу. В связи с этим хотелось бы узнать, чем руководствуются коллеги в ситуациях, когда необходимо провести пробу с физической нагрузкой больному, находящемуся на терапии бета-блокерами. Спасибо.
P.S. В принципе, подобные вопросы возникают и при отмене друой антиангинальной терапии...

acha · #2 29.05.2011, 11:09

тут мне видится несколько вариантов:

1. молодой пациент (до 45-50 лет), с болями в груди, без иной кардиальной и кардиозначимой экстракардиальной сопутствующей патологии, которому назначили бб без стресс-тестов. при осмотре/опросе у меня сомнения в ишемической природе болей. ето наиболее частая категория пациентов которым простаки напростаки очень хочется сделать тест. отменяем аккуратно блокеры, имея под рукой нитраты, делаем стресс.

2. пациент старше 50 лет, с болями груди или иными эквивалентами стенокардии, с пастозностью на нижних конечностях, артериальной гипертензией и всякими прочими анемиями. лечим все подряд, потом думаем за стресс

есть конечно еще куча вариантов... может конкретизировать вопрос?

tourunov · #3 29.05.2011, 12:09

Цитата:

Сообщение от acha

может конкретизировать вопрос?

Только ради примера.
Молодой мужчина, поступает с диагностическим представлением об ОКСбпST. КАГ провести сразу нельзя. Ну, дело известное - если КАГ нет, отправляется лежать в кардиореанимацию. Там лечится аспирином, плавиксом, статинами, НМГ, бета-блокаторами, нитратами... Инфаркт не подтверждается, другие серьезные причины болей в груди исключены. Переводится в отделение - надо сделать стресс-тест, а как быть с бета-блокаторами?

acha · #4 29.05.2011, 13:35

Цитата:

Сообщение от tourunov

Только ради примера.
Молодой мужчина, поступает с диагностическим представлением об ОКСбпST. КАГ провести сразу нельзя. Ну, дело известное - если КАГ нет, отправляется лежать в кардиореанимацию. Там лечится аспирином, плавиксом, статинами, НМГ, бета-блокаторами, нитратами... Инфаркт не подтверждается, другие серьезные причины болей в груди исключены. Переводится в отделение - надо сделать стресс-тест, а как быть с бета-блокаторами?

исходно в отделении приступов нет (торопонин был ессно отрицательный). постепенно отменяем блокеры, проводим стресс. я бы думал только за сроки проведения исследования. т.е. основной вопрос - как быстро провести стресс

tourunov · #5 29.05.2011, 17:15

Цитата:

Сообщение от acha

постепенно отменяем блокеры, проводим стресс. я бы думал только за сроки проведения исследования. т.е. основной вопрос - как быстро провести стресс

А если хотим провести ранний стресс-тест, скажем через 12 часов? Может, вообще бета-блокеры не давать?

Цитата:

Сообщение от angio

Думается, что необходимость верификации ИБС при нестабильной стенокардии возникает не так часто

А если речь идет о неверифицированной chest pain?

Цитата:

Сообщение от rsp

Если он будет отрицательным или расцениваться как низкий риск, разве он не будет свидетельствовать об адекватности МТ и, соответсвенно, низкой вероятности коронарных событий в будущем?

Конечно будет. Но если диагноз коронарной болезни еще не установлен?

Цитата:

Сообщение от acha

смысл делать стресс через 12 часов, даже если пациент из категории "скорее нет, чем да"?

Смысл, я думаю, есть:
1. Диагноза ИБС еще нет, отрицательный тест делает ИБС маловероятным а прогноз - хорошим, такого пациента можно сразу выписать и не занимать место в госпитале.
2. Интервенции не в принципе нет, ее нет в данной клинике. Но пациентов с высоким риском можно перевести. Надо только определить, у кого высокий риск?

acha · #6 29.05.2011, 17:21

Цитата:

Сообщение от tourunov

А если хотим провести ранний стресс-тест, скажем через 12 часов? Может, вообще бета-блокеры не давать?

исходя из вводной: молодой пациент с ОКС без подъема ST, возможности инвазивного вмешательства нет. смысл делать стресс через 12 часов, даже если пациент из категории "скорее нет, чем да"? отменять блокеры сразу после перевода из реанимации я бы не стал, понаблюдал бы пациента пару тройку дней.

*angio* · #7 29.05.2011, 13:39

Думается, что необходимость верификации ИБС при нестабильной стенокардии возникает не так часто, поэтому и проводить стресс-тест можно с целью оценки толерантности к ФН (т.е. на фоне БАБ), разумеется при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

А если уж диагноз ИБС сомнителен то, наверное, отмена БАБ не так страшна через 3-4 дня после отмены антикоагулянтов.

~~Tim Hunter~~ · #8 31.05.2011, 13:39

Цитата:

Сообщение от angio

Думается, что необходимость верификации ИБС при нестабильной стенокардии возникает не так часто, поэтому и проводить стресс-тест можно с целью оценки толерантности к ФН (т.е. на фоне БАБ), разумеется при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

Я с этим утверждением не соглашусь. Все больные с болями в груди расцениваются, как больные с нестабильной стенокардией и получают бета-блокаторы, потом им нужен стресс-тест для подтверждения/исключения ИБС.
Мы исходим из степени риска. Если риск низкий (ЭКГ без достоверной динамики, тропонин отрицательный), то отменяем бета-адреноблокаторы (обычно с вечера, если это метопролол) и проводим стресс-тест в течение первой недели нахождения в стационаре. Больным высокого риска (изменения на ЭКГ, тропонин в серой зоне, множество факторов риска и пр.) отменяем постепенно за 1,5 суток (накануне в два раза меньше, в день исследования не даем). Если доза бета-адреноблокатора маленькая (метопролола не более 100 мг/сут), то необходимости в постепенной отмене обычно нет. В конце концов, наша задача спровоцировать ишемию, поэтому отмена бета-адреноблокаторов только на руку. А если что, под рукой есть внутривенный метопролол.
Больным после доказанного инфаркта миокарда в ранние сроки (во время госпитализации) стресс-тест делаем без отмены бета-адреноблокаторов и доводим ЧСС до 120 в мин, а не до предела толерантности, при отрицательной пробе повторяем позже с отменой бета-адреноблокаторов.
Если это стабильные больные и стресс-тест показан для диагностики, все антиангинальные препараты отменяем в обязательном порядке.

dmblok · #9 31.05.2011, 13:49

Цитата:

Сообщение от Tim Hunter

Больным высокого риска (изменения на ЭКГ, тропонин в серой зоне, множество факторов риска и пр.) отменяем постепенно за 1,5 суток (накануне в два раза меньше, в день исследования не даем).
Больным после доказанного инфаркта миокарда в ранние сроки (во время госпитализации) стресс-тест делаем без отмены бета-адреноблокаторов и доводим ЧСС до 120 в мин, а не до предела толерантности, при отрицательной пробе повторяем позже с отменой бета-адреноблокаторов.

Такие больные, в своем большинстве, нуждаются в ангиографии без стресс-теста.

PS Маленькая ссылка по теме:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Yariko** · #10 31.05.2011, 13:58

Цитата:

Сообщение от Tim Hunter

Если доза бета-адреноблокатора маленькая (метопролола не более 100 мг/сут), то необходимости в постепенной отмене обычно нет.

по инструкции, метопролол необходимо отменять постепенно в несколько приемов до достижения конечной дозы 25 мг

*angio* · #11 31.05.2011, 17:27

Цитата:

Сообщение от Tim Hunter

Все больные с болями в груди расцениваются, как больные с нестабильной стенокардией и получают бета-блокаторы, потом им нужен стресс-тест для подтверждения/исключения ИБС.
Мы исходим из степени риска. ... Больным высокого риска (изменения на ЭКГ, тропонин в серой зоне, множество факторов риска и пр.) отменяем постепенно за 1,5 суток (накануне в два раза меньше, в день исследования не даем). ....
Больным после доказанного инфаркта миокарда в ранние сроки (во время госпитализации) стресс-тест делаем без отмены бета-адреноблокаторов и доводим ЧСС до 120 в мин, а не до предела толерантности, при отрицательной пробе повторяем позже с отменой бета-адреноблокаторов.
Если это стабильные больные и стресс-тест показан для диагностики, все антиангинальные препараты отменяем в обязательном порядке.

И все же я не понимаю зачем постинфарктным пациентам и пациентам высокого риска и делать стресс тест без БАБ

. ИМХО, наличие ИБС в этих группах предопределено и необходимо решать вопрос о показаниях к реваскуляризации.

Цитата:

Сообщение от Показания к реваскуляризации миокарда - М., 2011

Обычно еще до выполнения каких-либо методов диагностики врач оценивает вероятность наличия у больного ИБС (апостериозная вероятность болезни) на основании симптоматики и факторов риска. Больным со средней степенью вероятности тяжелого поражения коронарных артерий целесообразно выполнить тесты с нагрузкой в качестве первого этапа обследования, в то время как больным с высокой степенью вероятности лучше сразу выполнять коронарографию.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Dr. · #12 29.05.2011, 19:24

Цитата:

Сообщение от tourunov

Только ради примера.
Молодой мужчина, поступает с диагностическим представлением об ОКСбпST. КАГ провести сразу нельзя. Ну, дело известное - если КАГ нет, отправляется лежать в кардиореанимацию. Там лечится аспирином, плавиксом, статинами, НМГ, бета-блокаторами, нитратами... Инфаркт не подтверждается, другие серьезные причины болей в груди исключены. Переводится в отделение - надо сделать стресс-тест, а как быть с бета-блокаторами?

МСКТ-КАГ?

*rsp* · #13 29.05.2011, 13:46

у меня вот какой вопрос: чем плох стресс-тест на терапии с ББ у пациента с известной коронарной болезнью? Если он будет отрицательным или расцениваться как низкий риск, разве он не будет свидетельствовать об адекватности МТ и, соответсвенно, низкой вероятности коронарных событий в будущем?

dmblok · #14 29.05.2011, 14:03

Цитата:

Сообщение от rsp

у меня вот какой вопрос: чем плох стресс-тест на терапии с ББ у пациента с известной коронарной болезнью? Если он будет отрицательным или расцениваться как низкий риск, разве он не будет свидетельствовать об адекватности МТ и, соответсвенно, низкой вероятности коронарных событий в будущем?

Речь идет, как я понял, о диагностических больных, а не тех у кого ИБС уже верифицированна.
Мое мнение такое.
Если больной диагностический по ОКС, "скорее нет, чем да" - то отмена бета-блокаторов ему вряд ли повредит. По крайней мере я не видел подобных проблем.
Если больной диагностический по ОКС - "скорее да, чем нет"- то стресс-тест ему не нужен, а нужна КАГ и бета-блокаторы соответственно отменять не надо.

*rsp* · #15 29.05.2011, 15:06

Цитата:

Сообщение от dmblok

Речь идет, как я понял, о диагностических больных, а не тех у кого ИБС уже верифицированна.

с другой стороны, процент пациентов у которых бетаблокеры "осели" в терапии в результате многолетней борьбы с ГБ достаточно высок. Какую стратегию предпочесть с такими больными, если у них появляются симптомы ИБС? Как стратифицировать их риск: неинвазивно (стресс-тест с/без ББ) или сразу КАГ?