Взаимодействие препаратов и проблемы ЖКГ

[Tilaris]

Здравствуйте.

Ребенку 3 года. Вес ~13,5 кг. Рост 96. Девочка.
После ГВ ела очень плохо. Прикорм почти не шел.
Сейчас кушает все фрукты, огурцы, морковку сырую, гречку, рис, лапшу, хлебо-бул. изделия, йогурты, творожки, сыр, немного курицу и немного белую рыбу. (сладкое в любом виде- если даем). В рационе вообще нет остальных каш, супов, мяса.

В анамнезе:
С 1 года рахит (рахитически. варусные н. конечности),

Анемия (гемоглобин 103-109 стабильно);

По капрограмме всегда ставили недостаточность ферментов. (пища всегда плохо переваривалась).

В 2,4 года установлен диагноз по УЗИ: Деформация желчного пузыря. ДЭКГ- гипертон. гипокин. типу, Дисбиоз кишечника, ). 3 раза пролечивали лямблии.

Увеличены миндалены. Ночью посапывания, похрапывания. Ребенок через каждые 3 недели болеет.

На учете у гастроэнтеролога, ортопеда.

Уровень гемоглабина на сегодня 120 (1,5 мес. (с перерывом) пропили Мальтофер по 40 кап. вместе с продуктами с вит. С).

Педиатром рекомендовано продлить курс железа до 2 -х мес. на дозе 20 кап.

Невролог прописала магний Б6 . 1 ампулу - 1 раз в день - 20 дней (ребенок очень слезливый, плохо спит);

Ортопедом рекомендовано пропить кальций -перед плановым рентгеном колен. суставов (20 мая).

Я также ребенку даю третий месяц докозагексаеновую кислоту (ДГК) и заканчиваем курс промидафилуса.

Т.к. в стуле не перевариваемая пища, педиатр поддержала прием креона.

К гастроэнтерологу явка в мае. И там, скорее всего, сделаем УЗи желудка и назначат по схеме фасфалюгель, креон, аципол, завершающий хофитол. После, скорее всего, опять курс железа.

Помогите разбить прием препаратов по их взаимодействию.
Я хочу таким образом:
После завтрака - магний Б6 (ампулу)и креон (если можно?);
После обеда- железо (20 кап.) и креон;
После ужина - ДГК и промидофилус.

Через 15-20 дней (если ребенок не заболеет):
После завтрака ДГК;
После обеда -железо;
После ужина - кальций.

Правильное ли сочетание? Можно ли в принципе за один прием совмещать креон с кальцием, железом, ДГК, промидофилусом?
Можно ли в один день пить железо и хофитол, (кальций и хофитол) или в один прием (перед обедом хофитол, а после железо)?
Кальций и магний не дают усваиваться железу. Можно ли всетаки их принимать в один день с железом?

Я бы еще добавила йодомарин 50-100. Но куда его сунуть?

Расширять рацион ребенку методом голоданий ("либо мясо либо ничего") не получится.

Педиатр говорит, что все можно сочетать в один день в разные приемы с перерывом в 2 часа. Гастроэнтеролог на период лечения желудка всегда убирает железо, и полностью против препарата магния). А по показаниям все это нужно, получается.

Буду признательна Вам за разъяснения, рекомендации.

Спасибо.

[eduardshraibman]

так как из описания правильность постановки диагнозов не понятна(кроме анемии), некоторых - сомнительна(как и лечение), решайте с очными врачами, поставившими диагноз, что и когда дать и куда йодомарин "сунуть"

[Tilaris]

Сообщение от eduardshraibman

так как из описания правильность постановки диагнозов не понятна(кроме анемии), некоторых - сомнительна(как и лечение), решайте с очными врачами, поставившими диагноз, что и когда дать и куда йодомарин "сунуть"

Про диагнозы, могу лишь добавить:
Даже если я сейчас сюда прикреплю:

1.все рентгенснимки колен. суставов в динамике, биопсию крови с показателями кальция- это по поводу рахита;
2.Заключение по УЗИ желудка (с завтраком- хафитолом) (даже не буду утруждать себя в поисках правильного наименования данной процедуры);
3. Результаты анализов крови, мочи и капрограммы, а также прочих, подтверждающих диагнозы исследований.


Сомнительно как раз, то, что вы ответите на, казалось бы, простые конкретные вопросы о взаимодействии препаратов.

Про "сунуть", я обыватель, родитель- мне простительно. Позволяю себе. Отчасти, благодаря именно врачам я на этом форуме оказалась. Но корректность Вашего ответа выше всех похвал. Браво
Я вам даже спасибо скажу

[eduardshraibman]

1.Дискинезия желчевыводящих путей-типичный постсоветский УЗИ диагноз, "нормализуется" при выполнении УЗИ са пределами бывшего СНГ или интерпритации опытным врачем -отсюда и не понятно, что ,как и чем лечим
и нет богатого опыта такого "лечения"
2.Про дисбактериоз есть статья в Часто задаваемые вопросы
3. варусные н. конечности- не всегда рахит и н заню, на ск.квалификация и диагностика верна
По сей причине совместимость лекарств, в необходимости кот. не уверен, не могу сказать просто...

[Tilaris]

Сообщение от eduardshraibman

1.Дискинезия желчевыводящих путей-типичный постсоветский УЗИ диагноз, "нормализуется" при выполнении УЗИ са пределами бывшего СНГ или интерпритации опытным врачем -отсюда и не понятно, что ,как и чем лечим
и нет богатого опыта такого "лечения"
...

По протоколу УЗИ органов брюшной полости написано следующее:
...желчный пузырь (далее ж.п.): форма атипичная- деформирован 2-мя перетяжками. Размер пузыря 48х19мм.
Все остальное в норме.

По протоколу УЗИ желчного пузыря с пробным завтраком:
(хофитол 0,9мл)
Желчный пузырь до завтрака: форма овойд(опечатка наверно) с двумя перетяжками в среднем отделе. Контуры ровные,однородные, 1 мм.
Размеры пузыря 488*20мм. Включений нет.

Объем ж.п до пробного завтрака -7,2мл
Объем ж.п. после завтрака ч/з 1 мин-7,3 мл
ч/з 4 мин-7,8 мл
ч/з 5 мин-7,8 мл
ч/з 7 мин-7,3 мл
ч/з 10 мин-7,0 мл
ч/з 15 мин-6,8 мл
ч/з 18 мин-6,4 мл
ч/з 20 мин-6,5 мл
ч/з 25 мин-7,1 мл
Просвет общего желчного протока после пробного завтрака не расширен________________
Латентный период 5 мин.
Скорость опорожнения 0,09 мл./мин (0,13-0,26)
Заключение: Динамика изменения объема желчного пузыря по гипертоническому-гипокинетическому типу. Объем желчи выделенной за 15 мин и средняя скорость опорожнения желчного пузыря снижены.

Устный комментарий специалиста УЗИ- перетяжки не дают сокращаться желчному пузырю, отсюда и застой желчи, не переваривание пищи, брожение и т.д.

Были у 3-х гастроэнтерологов (у бывшей заведующей детским гастроэнтерол. отделением; у участкового гастроэнтеролога, у молодой "амбициозной" педиатора-гастроэнтеролога).
Единое мнение: перетяжки на всю жизнь. (честно говоря, даже прочесть не могу в карточке толком, что пишут). При пальпации живота всегда отмечают повышенное газообразование, брожение. Со слов: застой желчи, отсюда Лямблии (3 раза лечили), неперевариваемая пища, боли в животе у ребенка, частенько наличие условно-патогенной флоры (по-моему как я запомнила) и т.д.

Сообщение от eduardshraibman

1...
2.Про дисбактериоз есть статья в Часто задаваемые вопросы
...

такой диагноз ни кто не ставит и не лечит. Просто совокупность других диагнозов.

Лечение выше уже описала. +Стол № 5. Никаких других процедур- физио, спец. массажей и т.д. не назначают.
Единственное, 2 гастроэнтеролога на период лечения всегда убирают железо. Последняя сказала, что все сочетается только с диапозоном в 2 часа. (Для меня очень важно, по возможности не прерывать курс железа).

Прокомментируйте, пожалуйста, теперь (оценка УЗИ, лечение). Интересны ваши замечания и рекомендации.

Сообщение от eduardshraibman

3. варусные н. конечности- не всегда рахит и н заню, на ск.квалификация и диагностика верна
...

Записи все у ортопеда. По 4-м рентген снимкам коленных суставов с захватом голеней есть комментарий: положительная динамика.
Обратились к нему с "рахитической деформацией". Ноги были колесом. Педиатром была назначена тогда круглогодичная доза витамина Д3- 7 капель. (я все же делала перерывы). Не знаю, важно это или нет. Волосы у ребенка на голове еще ни разу не стригли. К 3-м годам длина волоса 9-10см. Т.е. до плеч не достают.
Делали биопсию. По итогам, пропивали курс кальция 2 раза в год. Физио, массажи. Витамин Д отдельно уже не пьем. И сейчас, уже без обследований рекомендовано пропить кальций перед рентгеном.

Со слов гастроэнтеролога- пока желудок не пролечим, ни какие витамины и макроэлементы усваиваться толком не будут.
Железо, вит. С, магний Б6 для желудка очень вредные, а в нашем случае так вообще...
Со слов педиатра- анемия без курса железа и мяса сама по себе не пройдет.

(Я еще пробовала от ребенка "отстать" и ничего ей не давать. Но "животик болит", анемия реально не проходит, мясо ребенок не ест, в стуле "непереваренная" пища, ОРВИ, иммунитета у ребенка просто нет).

Сначала лечим желудок, потом анемию, рахит- потом опять желудок.
А между делом ребенок болеет. Там курс антибиотиков нередко, всякие танзилгоны и прочее, затем даю промидофилус.
Вот такой замкнутый круг. Не знаю, понятно ли я изложила основную мысль))
Я сейчас "зацепилась" за гемоглобин, я вижу, что у ребенка аппетит появляется, но опять начинает жаловаться на желудок....

[Polyakov A.V.]

То что прокомментировал врач УЗД это несусветная глупость. Истинные перетяжки в ЖП встречаются крайне редко, чаще всего это перегибы, но самое важное ни то ни другое не является патологией. Это варианты НОРМАЛЬНОГО строения пузыря. Пробный завтрак не производится хофитолом. Выводы УЗИ не соответствуют действительности.

[Tilaris]

Сообщение от Polyakov A.V.

То что прокомментировал врач УЗД это несусветная глупость. Истинные перетяжки в ЖП встречаются крайне редко, чаще всего это перегибы, но самое важное ни то ни другое не является патологией. Это варианты НОРМАЛЬНОГО строения пузыря. Пробный завтрак не производится хофитолом. Выводы УЗИ не соответствуют действительности.

Спасибо за ответ. Не зря я сюда написала)
Удивительно то, что на УЗИ мы привозили не жирный йогурт.Врач УЗИ возразил, что пробный завтрак проводится хофитолом. Я звонила гастроэнтерологу- та тоже подтвердила....

В мае планируем повторить УЗИ желудка (с/без) завтрака. Посоветуйте как подготовиться и с чем проводить пробный завтрак чтобы результаты были достоверными? Или какую процедуру рекомендуете пройти. Я бы хотела результаты также выложить сюда.

Еще, у ребенка действительно неперевариваемая пища в стуле, жалобы на боли в животе (чаще всего сразу после еды, реже -когда проголодается). Аппетит хороший, но не постоянный и не стабильный.

Посоветуйте, пожалуйста, также, какие анализы сдать, обследования. Хочу их сюда выложить.

Заранее спасибо.

[Polyakov A.V.]

Вы наверное планируете исследование функции желчного пузыря, а не УЗИ желудка.

Наиболее точная методика называется динамическая гамма-сцинтиграфия, однако выполнить ее в вашем регионе невозможно, так как у вас нет изотопных лабораторий. УЗИ несколько уступает по точности, но в целом, может быть использовано. Методик довольно многою. Стандартным тестом считается сокращение пузыря с помощью холецистокинина. Жирная пища используется реже, так как ее желчегонные свойства невозможно стандартизировать. Хофитол точно не используется. Пик сокращения пузыря приходится обычно на итервал с 20 по 40 минуту, поэтому целесообразно оценивать сокращение ЖП через 45 или 60 минут. Обычно цифры нормальной фракции сокращения по разным работам от 30% до 40%. Если в качестве желчегонного средства используется не холецистокинин а жирная пища, то разумнее наверное использовать цифру 30%, как показатель нормального сокращения. Исследователь должен четко понимать, что если форма пузыря существенно отличается от эллипсоида, то вычисленный объем по линейным размерам не будет соответствовать действительности (это основное ограничение методики).

Учитывая качество выполненного теста в первый раз и комментарии врача, я бы повторное исследование не затевал. Истинная дискинезия ЖП это довольно редкое явление и является диагнозом-исключения (когда исключены иные причины болей).

[Tilaris]

Спасибо Вам огромное за разъяснения и внимание к теме. В голове моей "переворот")) Еще можно вас спросить...Я правильно Вас поняла?:
1. Две "перетяжки" (линии, или что-то, что увидел Врач УЗИ и мне показывал) на желчном пузыре -норма или их вообще, скорее всего, нет. Это не должно мешать ЖП правильно работать, сокращаться, приводить к застою желчи?
2. Сама форма ЖП (написано Атипичная) -норма. Т.е. тоже не может приводить к застою желчи или какой-то не нормальной работе ЖКТ? (Здесь у меня сомнения, т.к. мне когда-то по УЗИ поставили атипичную немного загнутую форму ЖП (со слов врача) Диагноз- хронический холецистит. Проблемы есть. Регулирую иногда питание.)
3. Если форма ЖП не эллипсоидная, т.е. атипичная?, то показатели скорости сокращения ЖП (при проведении УЗИ с завтраком) уже нельзя оценивать по стандартам? Т.е. скорость сокращения (может быть) будет, уже другая.
4. Хофитол не вызывает сокращение ЖП.
5. Если форма ЖП обычная, то при завтраке жирной пищей интервал сокращения ЖП будет меньше 40 мин.? (А сколько, если точнее?).
6. Если по результатам пройденного ребенком УЗИ нельзя делать выводы о правильной работе ЖП, то нужно рассчитывать на то, что у ребенка нет дискенизии и УЗИ не переделывать до тех пор, пока не исключим все другие болезни ЖКТ?
Также я понимаю, что само слово "атипичная" -это тоже может быть вариант нормы, при условии, что не создает всякие сбои и нарушения в работе организма.

Я бы еще хотела в теме, чтобы мне задали вопросы по самочувствию ребенка, симптомам, питанию, может быть режиму, на что обратить внимание? и порекомендовали какие анализы по симптомам нужно сдать? Буду очень Вам признательна.

[Polyakov A.V.]

1) Чаще всего эти линии являются изгибами стенки пузыря, их наличие часто зависит от степени его наполнения (полный пузырь расправляется, после частичного сокращения образуются изгибы). Ни перетяжки ни изгибы не влияют на сокращение, это варианты нормального строения пузыря.
2) Форма пузыря (типичная или атипичная) не является патологией, хронический холецистит у нас в стране пишут всем подряд без всяких оснований, без камней этот диагноз практически невероятен.
3) Дело не в скорости сокращения. Желчный пузырь это объемный орган, а вычисление его объема по УЗИ (по линейным размерам) это подгонка под правильную геометрическую фигуру (эллипсоид). Используемая формула для моделирования объема предполагает что пузырь похож на эллипсоид и чем больше форма пузыря не похожа на стандартную фигуру, тем больше погрешность вычисления объема. Если пузырь будет изогнут, то его объем по двумерному УЗИ вычислить практически невозможно, и результаты исследования будут неверными.
4) Хофитол это средство с недоказанной эффективностью
5) Пик сокращения пузыря примерно попадает в интервал с 20 по 40 минуту (у всех людей по разному), это означает что начинать оценку сокращения нужно не менее чем через 40 минут после желчегонного средства или завтрака.
6) Да

Слово "атипичная форма" это вариант нормы, я бы даже сказал больше, что классическая грушевидная форма пузыря встречается реже чем иные варианты, так что какая уж из форм типичная это большой вопрос.

На вопросы по жалобам компетентнее ответят педиатры.

[Tilaris]

Большое Вам спасибо за разъяснения.

Извините за назойливость, последний вопрос:

Получается, нет смысла по УЗИ желудка и УЗИ ЖП, по крайней мере, в нашем случае, диагностировать сам факт застоя желчи? (еще раз извиняюсь за глупый возможно вопрос, ведь именно этот факт меняет всю картину диагностики: причины и следствия)

[Polyakov A.V.]

Любые исследования должны быть выполнены с совершенно конкретной целью, не просто так (а вдруг что-то найдется). То есть еще до начала исследования в голове у врача должен быть четкий круг диагнозов которые надо дифференцировать, от более вероятных к менее вероятным. Думаю застой желчи это очень маловероятный диагноз в вашей ситуации.

Я не претендую на сверхкомпетентность в отношении педиатрии, но по моему мнению вы несколько зациклились на этих непереваренных волокнах. Главное то, что рост и вес ребенка соответствуют возрасту, а значит говорить про снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы и застой желчи вряд ли возможно (очень сомнительно, что ребенку нужен креон). Жалобы могут быть вызваны например железодефицитной или функциональной диспепсией. Иногда дети просто выдумывают, что у них болит живот в попытке защититься от навязчивого желание мамы накормить их теми продуктами, которые им не нравятся. Надеюсь педиатры поправят если я неправ.

[Tilaris]

Если восстановить хронологию обследований и назначений, то началось все с анализа на ляблии, крови, мочи, капрограммы. Три раза в течение 1,4 года примерно лечили лямблии. Последний анализ показал норму. После, прошли курс Хилак-форте, креон, пробиотики и прочее..
И вот после всех лечений гастроэнтеролог назначила обследование УЗИ.
Через 3 мес. встали на учет к участковому гастроэнтерологу и опять пролечили "желудок".

ВЫ абсолютно правы, есть зациклинность на ферментах и креоне. После его приема, кажется, что есть улучшения.

Про жалобы ребенка: манипуляции и выдумки исключены 100%. Также исключено привлечение внимания. Кушает только добровольно. Это даже не столько жалобы сколько действия: может загнуться резко схватиться за животик, присесть. Раньше даже не говорила. Встанет, дальше играет. Сама по себе. Если не проходит, может несколько раз схватиться за животик, и хныкнуть и дальше продолжить играть. Сейчас прошу показать где - обычно это верхняя часть живота, ближе наверно, к право. Или как-то посередине. Точно сказать не могу. Если живот болит до приема еды, то говорю ей, что животик заболел- может кушать хочет? Соглашается.
Сейчас живот чаще стал болеть после того как поест уже. Через пол часа примерно.
Вообще, похоже на гастрит, когда "покусочничаешь", потом переешь, когда режима нет и желудок начинает болеть.

Про вес и рост вы прям в точку. Но я очень стараюсь чтобы ребенок кушал, а после приема железа, мне показалось, что аппетит улучшился и вес стал более стабильным и нормальным.

Еще прошу покритиковать или дать оценку. Т.к. молочных каш нет в рационе вообще, а кальций очень нужен (наблюдаемся у ортопеда) ребенок ест через день обычно сыр, творожки - агуша, тема и каждый день, вечером перед сном и рано утром на завтрак- йогурт, биолакт Тема. В день в среднем- от 2 до 3 бут. Это примерно 600 гр. с жирностью 2,8%.
Приучаю к запеканкам с творогом, пока нет.

[eduardshraibman]

Если "ноги колесом" , но есть улучшение-уже хорошо независимо от причины.Хорошие показатели физического и психомоторного развития так же хорошо, так как при в случае наличия серьезных хрон.заболеваний они ухудшаются.У детей жалобы на боли в животе- самая частая жалоба, но обычно исследования в большинстве случаев(при правильной их интерпритации) не находят органической причины и приходят к вывoдy чаще всего, что боли в животе функциональные , не влияющие на здоровье и развитие и требующие только периодического наблюдения.Учитывая, что кроме УЗИ и сомнительных заключений Вы информацию не представили, предложил бы следущие анализы (если не выполнялись:ОАК, Ферритин,печеночные пробы(АЛТ,АСТ,ГГТ, билирубин общ. и прямой,Щелочная фосфатаза),уровень вит.Д,кальций, фосфор,обследование на целиакию(Tissue Transglutaminase (tTG) Ab, IgA/IgG:Endomysial (EMA) Ab, IgA: ), общ..иммуноглобулины, ТТГ(щит.железа),общ. анализ мочи.Копрология имеет какую то ценность возможную, если в 3-4 резултатах идентичный ответ

[Tilaris]

Огромное Вам спасибо за внимание и ответ.

1. Вы написали про анализы: "если ранее не сдавали". Ниже написаны анализы, которые сдавались и имеются на руках, но ранних годов (в частности, печеночные пробы (кроме ГГТ), ИМГ, ОАК). Нужно ли их пересдавать?

2. Имеет ли смысл сдавать пока ферритин, если по анализу крови на гемоглобин имеется динамика: 109-117-120? (на фоне приема Мальтофер);
3. Через сколько времени после ОРВИ можно будет сдать анализы?


По общему состоянию. Выписывали из Роддома с желтушкой, которая долго не проходила. В месяц обращались к аллергологу- иммунологу и сдавали анализы. Запись в карте на 3-тий мес.: атопический дерматит. младенческая форма, распр., течение СОП: функциональные кишечные нарушения, субкомпенсация. Лактазная недостаточность. Компенсация СОП: ПП ЦНС, восстановительный период, с-м двигательных нарушений.
Сдавали в 1 мес.
- анализ крови ИМГ (это же и есть имуноглобулин?) на IM ЦМВ, IG ЦМВ, ЦМВ А, IM ВПГ, IG ВПГ, ВПГ А;
- ПЦР ВПГ, ЦМВ- не выявлено;
- БИО (О бил-82,1 мкмоль/л (норма для 1-6 мес. 3,4-17,0); Пр Бил-8,6 (норма до 5,1); Н Бил 73,5 (высокий); аЛт, аСт - норма; ХС 3,1 ммол/л (норма 1,6-4,9); ЩФ 494 Е/л (норма 250-680), ОБ -52 г/л (норма 44-66);
-ОАК (чуть завышены MCV, MCHC)
-Анализ на углеводы: 1,0-1,65 % (норма менее 0,25).

05.08.15г. ОАК- все в пределах нормы.

Копрограмма 4 исследования за 2014-2015 г. (нейтрал.жир +++; жирные кислоты либо +++ либо незн.; слизь +++, лейкоциты 4-7 (написано неразборчиво h или р).
В начале 2016г. -мышечные волокна- изм незначит.; клетчатка перевар умер, неперевар- незначит, крахмал внеписточн умер., ж.к. -незначит).

Далее 3 раза сдавали анализ методом обогощения. Там всегда все по-разному писали в строке прочее, но всегда отмечалась ийодир. флора+1 (и лямблии).

С августа 2016г. кроме анализа крови, мочи больше ничего не сдавали.

(По ортопедии) При выписке из роддома кроме кривошеи- УЗИ признаки незрелости т/б суставов. В 2015 году- нашла запись ортопеда- рахитическая деформация голеней. 26.05.2016г. в протоколе рентгена: определяется варусная деформация левой голени.
05.08.15г. анализ крови на кальций был 2,18 (норма для 1-12 лет: 2,1-2,6) до анализа пропивали курс кальция.
Динамика хорошая, ноги сейчас прямые. Последние пол года ребенок начал прыгать на месте, все увереннее.
(еще мне, все время почему-то хочется сделать рентген ТБС, потому что нет нет и кажется, что одна нога кривее, длиннее другой. Но все время себя успокаиваю, что "у страха глаза велики" и ортопед же заметит если что-то не так). Это конечно. уже из разряда успокоительных вопросов: Не надо же делать?)))

Спасибо вам еще раз за внимание к теме.