Престарелые пациенты на участке

[Sonar]

Здравствуйте.
С некторого времени перешел на работу участковым терапевтом. Самая большая сложность, с которой я столкнулся - это ведение престарелых пациентов. Как правило, это женщины за 80 лет, с разной степени выраженности энцефалопатиями, естественно, могут передвигаться только по квартире.
Читаю литературу, разбираюсь в нейрофармакологии, но каждый день новые проблемы. Остро не хватает какого-то систематизированного алгоритма, поскольку теоретические сведения не выдерживают столкновения с жизнью. А вызывать ко всем "бабушкам" невролога нереально.

Как иллюстрация : вчерашний вызов на дом. Женщина, возраст 83 года. Послеинсультная (около года назад). С трудом вычленяю основную жалобу - постепенно нарастает шум в ушах. Сейчас выражен настолько, что мешает слышать. Как раз накануне попалась интересная статься по "шумоподавляющим" эффектам некоторых препаратов, я весь такой радостный говорю : ну щас, вам подберем хорошее лечение. Бетасерк - принимала, не помогло; Танакан - принимала, не помогло; Трентал - назначали, не помогло. Сейчас принимает Ноотроп (пирацетам+глицин+ витамины) - нет результата. Вазобрал я вообще побоялся предлагать... В общем, махнула она на меня рукой, мол ... И как быть дальше ? Ограничился работой по нормализации давления, но совсем не уверен (точнее - нет реального знания), что даже нормализация его хоть сколь-либо эффективно решит проблему... или решит ?

Коллеги, можете ли посоветовать какие-то ресурсы, литературу по этому вопросу ? Искал и англоязычные источники, нет проблем их купить (и уже покупал неоднократно). Но большинство материалов, что я нашел, перегружены теорией. И это вроде неплохо, но, увы, практический выход - всего лишь перечисление некоторых групп препаратов, которые вроде можно бы использовать.
А есть ли ориентированные на практику, удовлетворяющие требованиям доказательности алгоритмы лечения / клинические руководства и пр. ?
Был бы весьма признателен за любыве советы по поводу.

[Alexey2301]

Один плюс они без больничных

[Nastydoc]

а бабушке излишне АД не снизили?

[Sonar]

Сообщение от Nastydoc

а бабушке излишне АД не снизили?

Вот, гворят врачи огрубевшие и нечуткие, а тут такое внимание к совсем посторонней бабушке
На днях актив - посмотрю, что и как. Но 180/100 - это не слишком излишне снижено ?

А все же насчет ресурсов для самообразования по работе с геронтологическими больными - никто не поделится секретными ссылками ?
Вспоминаю курсы повышения квалификации. Вся геронтология сводилась к призывам корректировать дозы и контролировать показатели креатинина...

Сообщение от Alexey2301

Один плюс они без больничных

Содрогнулся ... Если к ихним льготным рецептам еще и больничный с продлением через ВК ...

[_Anton_]

- стараться свести к минимуму лекарства, оставить только жизненно необходимые
- пересмотреть постоянно принимаемые препараты на предмет наличия снижающих слух (иАПФ, БКК, НПВС) - попробовать заменить неспеша
- Препараты для лечения шума скорее относятся к группам антидепрессантов, транквилизаторов и прочих противосудорожных, назначение которых без участия невролога/психиатра практически невозможно.
- если есть ЛОР (или ВОП) - удалить серные пробки со словами "вот теперь шуметь будет ГОРАЗДО меньше"
- не пытаться во что бы то ни стало "вылечить" старика, при этом стараться фильтровать всю критику в сторону медицины и судьбы.
- посещать балинтовские группы/психотерапевта для профилактики собственного раннего шума в ушах.

[Sonar]

Сообщение от _Anton_

- если есть ЛОР

Золотые слова...
В понедельник порадую ЛОРа, пригласив его пройтись по участку к неходячим и ходячим в пределах квартиры пациентам
Я не невропатолог, но ИМХО для данной группы пациентов основная причина шума - цереброваскулярная недостаточность с букетом сопутствующих. Поэтому про отмену иАПФ и БКК можно забыть, потому как они и являются жизненно-важными. Хотя как-то впервые узнаю про их "шумопотенцирующие" свойства...
От отчаяния заказал 3 и 4й тома 4-х томного "Руководство по геронтологии и гериатрии".
По оглавлению вроде обещают разбор смежных и ассоциированых заболеваний, в т.ч. ЛОР, офтальмологию и пр .. Эх, когда еще придут.

[locot]

Ни к кому иному,а как к этим пациентом подходит правило "слово лечит". Побольше внимания, побольше времени с ними. послушать, посочувствовать и проч. Они очень часто одиноки и многие проблемы отсюда...
ЗЫ: в моей одобрялке не пропечаталась буква ы "Вы точно с душой"....

[ZSV]

Мой коллега и тезка написал: "с душой". Я рекомендую, и прошу Вас, общаться так со всеми больными, не зависимо от возраста. Тогда Вы приобретете навыки распознавания страдания в зависимости от возраста. В частности, я хочу коснуться акромегалий. Диастема, заявленная Галиной Афанасьевной Мельниченко, для стоматологов (на сольвее, но, я считаю, что можно расширить это и до уровня терапевтов и неврологов, ведь каждые из них осматривают (должны осматривать), Галина Афанасьевна, заранее жду комментариев и порицаний) ротовую полость и глотку.). В метро часто приходится видеть пожилых больных, явно страдающих акромегалией. Но ведь не подойдешь же к ним, и не предложишь обследования. Честно скажу, так бы хотелось совершить именно этот шаг по выявлению именно этих больных.

[ZSV]

И, наверняка, есть другие больные, на которые, мы, неврологи, "закрываем глаза". Рентгенологические признаки изменения позвоночника - они сигнализируют о чем-то?

[Nayada]

Сообщение от locot

Ни к кому иному,а как к этим пациентом подходит правило "слово лечит". Побольше внимания, побольше времени с ними. послушать, посочувствовать и проч. Они очень часто одиноки и многие проблемы отсюда...
ЗЫ: в моей одобрялке не пропечаталась буква ы "Вы точно с душой"....

Подпишусь под каждым словом! Я 14 лет работала участковым терапевтом в районной поликлинике, знаю, что доброжелательность и умение выслушать пожилого пациента часто дают больше, чем смена препаратов и методик. "Вы улыбнулись - мне и полегчало!" - часто слышала от своих подопечных бабулечек. Каждый врач - немного актер )

[Sonar]

Сообщение от locot

Ни к кому иному,а как к этим пациентом ... побольше времени с ними. послушать, посочувствовать и проч.

Вот пусть в меня кидают помидорами, но категорически не согласен с такой постановкой. Давайте не будем Маниловами. Что меня шокировало в первой неделе работы - жутчайший, постоянный цейтнот. Это не прием, это конвейер, на котором собственно лечебной работе время уделяется по остаточному принципу. Недавно в моем присутствии общались руководители, сказали, что по поликлинике на врача выходит недостаточная нагрузка, да еще откуда-то "сверху" пришли требования еще больше увеличить нагрузку на врача, для осуществления программы "повышение доступности мед. помощи". Т.е конвейер будут ускорять... А вы говорите - больше времени на разговоры...
Но отбросим пока время (12-15 минут на прием; полчаса на вызов). Практически все подобные пациенты под 80 лет - плохо слышащие, а существенная часть - вообще мало что слышащие. Как вы представляете "поговорить по душам" с ними ?!?! Уж не говорю про возрастные интеллектуальные способности...
Лично мое мнение : да, деонтология - это очень и очень важная вещь. Но гораздо важнее знания. По своему опыту знаю, как меняется отношение любого конфликтного пациента к врачу, когда удается достичь реального, пусть краткосрочного, но улучшения состояния. Доброжелательность, позитив в общении необходимы, но клиническое мышление не заменяют.
И еще про знания - возраст 70-80-90 лет - это не приговор. Что абстрактно рассуждать - у меня на участке есть бодрый "старичок" 91 года, вполне курабельный и адекватный. Есть женщина 83 года, которая вовсю работает на даче. Где, когда, в чем была пропущена "точка невозврата" для пациентов, которые заметно моложе их, но уже глубокие инвалиды, с трудом садящиеся на кровати... Да, генетика, но с учетом мозговыносящего конвейерного подхода уверен, что во многих случаях присутствует медицинская недоработка.

Вот это обидней всего. На ремонт помещений деньги есть, на обучение врачей - "коррекция доз в зависимости от возраста"... Ждем обещанного "автоматизированного рабочего места врача", обещают в туманной перспективе...
Где-то попадалось высказывание, приписываемое Чазову (в вольном пересказе) : мы можем "вытащить" почти всех пациентов, попадающих в реанимацию. Но сколько они будут жить после этого - зависит от того, как их вели на участке...
Ну в общем, как-то так ...
Сорри за эмоции... переход от частной медицины к государственной проходит очень тяжело.

И в отношении : "ZSV одобрил(а): Только не ноут. Диагнозы в зависимости от возраста формулиролвку не меняют!"
Имелось в виду : поиск кодов МКБ и МЭСов, списки препаратов для льготников на ноуте невероятно экономит время по сравнению с лихорадочным листанием пачек бумаг, скрепленных скрепками ...

[ZSV]

Вот как раз "конвеерность" в большинстве случаев и обусловливает возникновение этих "точек невозврата". Отдельно можно сказать о "возрожденных медосмотрах". Когда поликлиника договаривается с к.-л. предприятием, и работников этих предприятий буквально "впихивают" в ту часть больных, которая и так должна была придти на прием в это время. Ни о каком полноценном осмотре в этих условиях речи идти не может. Причем, если даже и выявляются к.-л. изменения, то больной все равно не будет лечиться в этой поликлинике, т.к. проживает в другом районе, и прикреплен к другой поликлинике. Часто бывает, выявляется у проходящих МО повышенное АД, холестерин и т.д. Лечение не назначается все равно. Пациент не спешит за лечением в "свою родную" поликлинику. А потом - бац! ОНМК или ИМ в 45-50 лет! Обидно за такую нерациональность использования времени врача и денег на МО.

[vatt]

есть капельки растворяющие пробки в ушах А-церумен, Лор нужен только для контроля, а так можно и профилактически прочистить уши.
По моему опыту шум в ушах у пожилых процентов на 5 обусловлен пробками, остальное тугоухость на фоне сосудистых проблем. Иногда после курса ненужных капельниц типа мексидола, кавинтона и иже с ними шум временно улучшается(ну так они говорят). Но потом опять шумит. Липиды можно проверить, может атеросклероз сосудов головного мозга полечить. Насчет рекомендаций по лечению пожилых-видела только список запрещенных препаратов-весьма солидный.
Насчет давления-мы стараемся своим пациентам со средним возрастом 86 лет поддерживать АД в пределах 120-140/70-80 мм рт ст. Уже на фоне нормализации АД шум иногда уменьшается-но не сразу-период адаптации к новым цифрам 2-3 недели. Таким больным хорошо идет амлодипин и его одногруппники. Хорошо бы еще послушать брахиоцефальные артерии.

[Dr.Vad]

PHARMACOLOGICAL TREATMENTS FOR TINNITUS: NEW AND OLD

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Pharmacological and other complementary therapies.
A wide variety of pharmacologic and complementary strategies have been tried. These include antidepressants (nortriptyline [Pamelor, Aventyl]), neuromodulators (gabapentin [Neurontin]), dietary supplements (B vitamins and zinc), herbal medications (Ginkgo biloba), homeopathy, naturopathy, aromatherapy, craniosacral therapy, chiropractic manipulation, low-dose laser, Ultraquiet ultrasonic therapy and low-dose electrical stimulation. No therapy is predictably associated with a cure or sustained tinnitus relief, and no tinnitus therapy has been approved by the U.S. Food and Drug Administration. Typically, studies have had inadequate design, have not been replicated or show contradictory results (Lockwood et al., 2002; Murai et al., 1992). Placebo effects have been significant (Dobie et al., 1993).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sonar]

Долго сомневался, не слишком ли много я прошу, но ... У подобных пациентов с полипаталогией натыкаешься на такие диагнозы, которые никогда раньше не встречал, в том числе из смежных профессий.
Пример - жалобы на боли, усиливающиеся при физической нагрузке во всех суставах конечностей, мелких суставах рук (и деформация). Боли в области верхнего плечевого пояса, в области поясницы. Ну, написал - распространенный остеохондроз, полиартроз, ухудшение. Вызвала з.о. сделала замечание, что диагноз неполный и несоответсвует классификации артрозов. Продиктовала как надо. Ну, очень грамотно и я бы в условиях нормальной работы, при наличии справочников в конце концов что-то подобное написал. Но в условиях конвеера и полипаталогии ...
Есть ли в электронной форме какой-нибудь практичный справочник классификаций максимального охвата нозологий ?
Вот уже раскопал электронный справочник по МКБ, стандарты ПСМ - там МЭСы есть - такое ускорение работы пошло. Ношу с собой ноут, просто спасение на приеме ...