Боли в пояснице и ноге, м/п грыжа

[Mirk]

Добрый вечер, уважаемые врачи! Пишу Вам по поводу своей мамы. Пожалуйста, проконсультируйте, насколько это возможно.

Женщина, 54 года, вес 70 кг, рост 164 см

Осень 2007 г.
Ощущение холода в левой ноге, тупая локальная боль в области левой ягодицы (при движении боль острая). Боль то утихала, то возобновлялась, и через полгода распространилась на колено, но боль в колене так же была локальной, и связи с ягодицей никто не проследил.
В результате 3 уколов диклофенака и какой-то мази (не помнит), боль приглушилась и/или мама перестала на нее обращать внимание.

Август 2008 г. (находится в другой стране)
Утром внезапно появилась тупая боль в области поясницы, после прогулки боль усилилась, ночью стала резкой и под утро мама уже не могла встать на ноги. Боль была простреливающая, сильная (только в области поясницы). В течение 5 дней боль то усиливалась, то ослабевала, и стала отдавать в левую ногу. Центр боли – в области левой ягодицы. Боль постоянная, но при движении простреливающая, острая.
По рекомендации врача: диклофенак + ко-дидрамол
Боль в области поясницы ослабла, но в ноге усилилась. И постепенно распространилась по всей задней поверхности ноги, особо концентрируясь в ягодице, под коленкой, в пятке и щиколотке. С каждым днем боль усиливалась, самыми сильными были ночью, любое движение вызывало острую, простреливающую боль. В положении сидя или стоя мама могла находиться не более 10-15 минут, в положении лежа на правом боку боль немного приглушалась.
Проведен курс: нейромедин + актовегин + баклосан + дип релиф. Обезболивающие разнообразные – от парацетамола до кетанова. Всех лучше помог трамадал, на котором она смогла долететь в Россию.

В настоящее время находится в стационаре, где получает лечение: реополеглюкин + парацетам + эуфиллин + вит.Б6-Б12 + трамадол и что-то еще внутримышечно на букву М (прошу прощения за написание препаратов – все на слух). Также физиопроцедуры (токи Бернара и магнит на область поясницы, и Дорсенваль на левую ногу). На сегодняшний день проведено 3 блокады в область поясницы.
Положительной динамики нет, облегчение наступает во время процедур, но под утро боль обостряется вновь. Левая нога «мерзнет», немеет, снижена чувствительность. Когда боль в ноге усиливается, то она, наоборот, начинает «гореть». Ночью, бывает, мама не знает, куда деть эту ногу – ее как бы скручивает судорогами. То есть имеются нарушения сна. А кроме этого затруднена дефекация, по нескольку дней мама не может сходить в туалет, а если получается, то очень больно.

09.10.2008 проведена МРТ поясничного отдела позвоночника:
На серии МР томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях лордоз сглажен. Высота межпозвонковых дисков L4-S1 и сигналы от них по T2 снижены, высота и сигналы от остальных дисков исследуемой зоны сохранены.
Определяется левосторонняя медианно-парамедианная грыжа диска L5/S1, размерами до 0,7 см, шириной 1,7 см, компримирующая дуральный мешок, суживающая м/п отверстия с обеих сторон с компрессией корешков, больше слева.
Дорзальная диффузная протрузия диска L4/L5, размером до 0,3 см, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон.
Просвет позвоночного канала сужен на уровне грыжи диска, сигнал от структур спинного мозга (по Т1 и Т2) не изменен.
Форма и размеры тел позвонков обычные, признаки дистрофических изменений в телах позвонков.
Заключение: МР картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненных грыжеобразованием на уровне L5/S1.

Мама направлена на консультацию к нейрохирургу с заключением: дискогенная радикулопатия Z5Z1 со стойким болевым синдромом.
Неврологический статус: Снижение ахиллова рефлекса слева. Гипостезия в зоне Z5Z1 слева, слабость большого пальца левой стопы. Симптом посадки (+). Симптом ланоса (а может быть лакоса или какое-то другое слово – непонятно ) слева С<400

Прокомментируйте, пожалуйста, ситуацию, насколько она серьезна? Что на «человеческом» языке означает дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника (про грыжу более-менее ясно)? Как, по Вашему мнению, лучше вести пациента – консервативное или хирургическое лечение, и если последнее, то какая именно операция? И можете ли порекомендовать клинику/врача в Нижнем Новгороде для лечения?

Большое спасибо Вам!!

[Cherebillo]

К сожелению Вашу маму по интернету не видно, как не видно и МРТ. Поэтому сопоставить клиническую картину с результатами МРТ невозможно. В этой связи дать четкие рекомендации было бы преждевременно.
Предварительно - возможно Вашей маме потребуется хирургическое вмешательство по удалению грыжи диска и декомпрессии корешков. Но окончательное решение можно принять только при очном осмотре.
В Нижнем Новгороде на консультацию можно обратиться в 39-ю больницу (если я не путаю номер) в нейрохирургическое отделение (профессор Л.Я.Кравец, проф. А.П.Фраерман, зав. н\х отд. А.А.Лавренюк).

[Mirk]

Уважаемый Владислав Юрьевич, большое спасибо за ответ и рекомендацию!

Сегодня моя мама побывала на приеме у зав. одного из н/х отделений 39 больницы (ее именно туда и направил невролог). Его заключение:
Остеохондроз поясничного отдела III-IV ст., стеноз позвоночного канала, грыжа диска L5S1 слева, дискогенная радикулопатия S1 слева, болевой корешковый синдром. Рекомендовано оперативное лечение при согласии больной.

Если мама правильно поняла, то речь идет об удалении грыжи и о некоем «подчищении» позвоночного диска, который начал разрушаться. Кроме того, врач сказал, что позвоночные диски внизу (ближе к тазу) как бы расшатаны и их вообще надо бы скреплять какими-то железными скобками (прошу прощения за язык, по-научному, к сожалению, сказать не могу). И что если бы эти расшатанные диски были повыше, то он бы даже не задумывался провести эту манипуляцию одновременно с операцией по удалению грыжи, но поскольку эти диски в очень «неудобном» месте, то пока их трогать не будем – возможно, все обойдется. На вопрос о возможных осложнениях было сказано, что в данном случае есть вероятность того, что «подчищенный» диск продолжит разрушаться, но это вроде как зависит от самого организма, а не от того, насколько качественно была проведена операция.

К сожалению, туманной тайной покрыта сама возможная операция. Мама спросила, будет ли это что-то типа лапароскопии, но врач почему-то сказал, что при лапароскопии разрез будет сантиметров 12, а если он будет сам резать, то около 5 см. Возможно, больных чаще интересует размер шва, но маму, конечно, больше интересует хирургическое вмешательство, которое было бы наименее травматично для организма, с наименьшими рисками. Поскольку разговор был не слишком продуктивным, «благодаря» маминому состоянию (она ездит на консультации без предварительного приема обезболивающих, «наживо», так сказать) и закрытости врача, вопрос о лучшем варианте операции остается открытым. Однако, доктор также не настаивал на немедленной операции, а предложил пару-тройку недель продолжить консервативное лечение. Мы, конечно, придерживаемся такого же мнения, но хотели бы иметь как можно больше информации, поэтому проведем консультацию с еще одним неврологом. И надеемся на Вашу консультацию как нейрохирурга.

Я приложила сканы МРТ – надеюсь, они читабельны. Можно ли по ним и по представленной мною информации как-то прокомментировать возможную тактику ведения пациента? Имеет ли смысл делать ЭНМГ? И, если это возможно, я была бы благодарна за краткий экскурс в предполагаемую операцию. Или хотя бы ее название – я почитаю в Интернете. Огромное спасибо!!

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Mirk]

Уважаемые доктора!

Пока суд, да дело, моя мама побывала у еще одного невролога (вместе со мной) и аж у трех нейрохирургов (но это был как бы консилиум, случайный).

Консультацию невролога можно, наверное, оставить за скобками, т.к. у нас обеих создалось впечатление, что пациента хотят скорее полечить, чем вылечить. Хотя ряд разумных предложений мы услышали – это корсет (не знаю, почему раньше никому не приходила в голову эта логичная вроде бы мысль) и упоминание о хондропортекторах (мама о таких тонкостях не знала, а я-то была в курсе).

Нейрохирурги же дали такое заключение:
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Грыжа диска L5-S1. Стойкий болевой синдром, нарушение функции тазовых органов. Рекомендовано оперативное лечение (микродисэктомия L5-S1, фиксация?).
На словах они не рекомендовали слишком затягивать с операцией, потому что имеются тазовые расстройства.

На приеме у нейрохирургов меня, к сожалению, не было, а мама слишком плохо себя чувствовала, чтобы задавать вопросы. Самый главный мой вопрос – почему НЕ эндоскопическая дискэктомия? Ситуация такова, что требуется полостная операция? Или просто в больнице нет оборудования для проведения эндоскопического вмешательства… По представленной мной информации можно сделать какое-то предположение?

Второй главный вопрос – слабительное. Врач в стационаре, где мама проходит лечение, сказала – любое. Но мне кажется, с тем количеством лекарств, которое в нее вливают, все-таки желателен более узкий выбор или даже прямое назначение. Вы можете порекомендовать препарат для облегчения дефекации?

Сейчас мама будет принимать решение по поводу операции – соглашаться ли или попробовать еще консервативное лечение. Я сказала ей свое мнение, что улучшения от 2-хнедельного лечения в стационаре не видно, и оставшаяся неделя вряд ли сделает погоду. И моя интуиция подсказывает, что нужно соглашаться на операцию, тем более оперирующий нейрохирург, можно сказать, найден. Но решение должна принять сама мама, поэтому у меня есть уточняющий вопрос по поводу происходящего. Буду благодарна, если свое мнение выскажут как неврологи, так и нейрохирурги.

Имеем: 2 недели лечения НСПВС, «сосудистыми», седативными препаратами. Ноль миорелаксантов (если я правильно понимаю), ноль хондропротекторов. Возможно, они должны подключаться на аморфном «втором» этапе лечения, после снятия острой боли, но что-то я сомневаюсь… Вопрос: похоже ли, что отсутствие результата от лечения вызвано «неправильным» набором препаратов и физиопроцедур (прямо скажем, физио там никакое – аппаратура древняя), или же консервативное лечение в нашем случае в принципе бесполезно. Каково ваше мнение?

В случае, если мама примет решение продолжить консервативное лечение (уже не в этой больнице, а где-то «поприличнее»), следует ли делать перерыв? Дать, так сказать, отдохнуть организму от тонн лекарственных препаратов (а мама у меня сама по себе не больно здоровый человек). В случае если перерыв необходим, какое обезболивающее принимать? Продолжать трамадол? Как-то боязно, если честно… Она и так получает ежедневно капельницу с трамадолом (сколько там – не знаю) и старается этим и ограничиваться. Но, бывает, чувствует, что ночью будет плохо, тогда выпивает еще пару таблеток...

Большое спасибо за консультацию!

[Mirk]

Жаль, что никто не отвечает, ну да попробую еще раз. Авось, повезет
Уважаемые доктора, а есть у вас какое-то мнение насчет лечения м\п грыж методом "холодной плазмы" (вроде как израильского происхождения)? А еще мы прослышали про радиочастотную деструкцию (родом якобы из США)...
Интуитивно чувствую, что что-то тут сильно не чисто, но хотелось бы врачебного мнения. И желательно с аргументами, чтобы донести инфу до мамы.
Спасибо.

[Cherebillo]

Я не был некоторое время в России, поэтому не мог ответить.
Снимки не очень качественные, поэтому категорически утверждать бы не стал, но все то, что Вы описали позволяет сделать вывод, что хирургическое вмешательство показано. При сопутствующем стенозе разумным является проведение традиционной микрохирургической дискэктомии. Эндоскопия в этой ситуации не будет выигрышной, а проведение холодноплазменной деструкции, лазерной вапоризации или пульдекомпрессии при такой клинической и МРТ картине противопоказано.

[Mirk]

Уважаемый Владислав Юрьевич, большое спасибо за ответ!
Примерный фронт работ нам теперь ясен. Если позволите, по мере появления новых вопросов буду их задавать.
Еще раз спасибо за потраченное время. Всех благ!

[Mirk]

Уважаемые врачи!
Мама приняла решение ложиться на операцию - будет проведено удаление грыжи, расширение позвоночного канала и фиксация (я не научным языком изъясняюсь, простите). Лирическое отступление: денег это все стоит, конечно, ого-го...
Но до операции надо "дожить" (из стационара ее выписали на прошлой неделе), а у нее вчера начались боли в желудке, что даже спать невозможно. Скажите, пожалуйста, каким обезболивающим можно заменить трамадол? Во-первых, чтобы избежать привыкания (страшновато как-то...). А во-вторых, чтобы облегчить удар по желудку. Может, есть подходящее обезболивающее в свечах? Это был бы хороший вариант...
Врач из стационара при выписке порекомендовала Лирику (архив по этому вопросу я почитала), и меня что-то терзают смутные сомненья по поводу этого препарата... Что бы порекомендовали вы?
Большое спасибо!

[Cherebillo]

1. Диклофенак в свечах.
2. По томограммам не сладывалось впечатление, что нужна фиксация. Удаление грыжи - да, фиксация - ? (но возможно на месте виднее).
3. В отношении финансов - дискэктомия в городских стационарах по полюсу вообще бесплатно, а в отношении металлоконструкций - можно получить квоты по высоким технологиям. Конструкции тогда тоже закупаются. В Нижнем Новгороде должно быть квотирование на институт травматологии. Тогда маме не надо платить. Поговорите с местными врачами - они должны знать механизмы.

[Mirk]

Спасибо Вам, Владислав Юрьевич!
Сейчас маме главное - дотерпеть до операции. Тем более начинает болеть и вторая нога... Анализы собраны, скоро должна быть известна дата поступления в стационар.
По поводу фиксации мы поняли так, что грыжа и стеноз находятся на разных уровнях позвоночника, поэтому она (фиксация) и нужна. И если «случайный» нейрохирургический консилиум поставил в заключении фиксацию под вопросом, то выбранный для операции нейрохирург, посмотрев снимки, даже не сомневалась. А какие вообще показания для фиксации могут быть?
Мы так поняли, что фиксация – это, в нашем случае, три как бы винтика. И за импортные винтики надо платить . Квоты в нашем ГИТО уже все выбраны, сказали; и следующее распределение будет в марте. До весны мама не дотерпит, конечно. Есть вариант делать дисэктомию сейчас, а фиксацию потом, но это две операции - в моральном плане очень тяжело, конечно. Так что если не случится чудо, будем платить, деваться некуда .

[Cherebillo]

Основное показание для фиксации - это признаки нестабильности. Если они есть, либо будут созданы во время операции - то фиксация нужна. Если их нет, то можно обойтись без конструкции.
Установка конструкции - это же тоже не прогулка, есть свои опасности и риски. Да и лишнее "железо" в теле неизвестно как себя будет вести.
В отношении двухэтапности операции - пока не факт, что вторая операция вообще будет нужна.
Поговорите с местными докторами подробнее - какие преимущества конструкции, какие недостатки и риски. Ваша мама должна идти на операцию полностью информированной, иначе потом будет больше вопросов. Это же ее жизнь, мало ли кто и что скажет. Жить то ей потом.

[Mirk]

Добрый день, уважаемые врачи!
Еще раз хочу поблагодарить вас всех и персонально Владислава Юрьевича за Ваши консультации - они очень помогают, несмотря на то, что не всегда получается получить более адекватное лечение.
Если это возможно, я была бы благодарна за новую консультацию, т.к. история с моей мамой продолжается.
Ей была сделана операция в декабре прошлого года. Выписка прилагается.
Через полгода мама отправилась на контрольную МРТ, с которой попала ко врачу, который делал операцию, и зав отделением больницы, где операция была проведена. Т.е. получился некий консилиум.
Заключение МРТ – в джипеге.
Врачи считают, что моей маме показана повторная операция, которая будет состоять в том, чтобы "убрать" стеноз (ДИАММ на этом месте, как мы поняли, будет стоять, как стоял, его трогать не будут). В процессе разговора они сказали, что дескать если мама согласится на операцию, они сделают, а если нет, то не будут.
Иными словами так и не ясно - насколько необходимо операционное вмешательство. Дело усугубляется произошедшим после первой операции ОНМК (а вообще в ее жизни это второй подобный случай).
Вопросы такие:
1) Что могло послужить причиной возникновения постоперационных осложнений, выявленных на МРТ? Индивидуальные особенности организма больной или недостаточное качество выполнения операции?
2) Это нормальная ситуация, когда через полгода после операции на МРТ диагностируется спондилоартроз, хотя перед операцией такого диагноза не было?
3) Какими могут быть последствия НЕпроведения второй операции? В долгосрочной перспективе... Допустим, мама готова сносить имеющиеся сейчас боли, прострелы (которые, конечно, не идут ни в какое сравнение с теми, которые были ДО операции), но что может быть через 10 лет? Паралич нижней части тела или что-то такое?
Я понимаю, что все эти вопросы могут быть адресованы лечащим врачам, но, к сожалению, они не особо общительны и не склонны разжевывать все детали. К сожалению.
Думаю, Вы бы хотели увидеть сами снимки - я постараюсь их раздобыть и отсканировать. Сейчас они вместе с мамой в больнице (ее положили на "полечить" пока, а если повторная операция и состоится, то не раньше чем через года после ОНМК, как сказали). Буду благодарна, если можно что-то сказать по имеющейся на сегодняшний день информации. Спасибо!

[Cherebillo]

Чтобы ответиь на Ваши вопросы - сначала надо больше информации:
- динамика жалоб у Вашей мамы после операции и их характер сейчас?
- неврологический статус и его динамика в послеоперационном периоде?
- данные МРТ п\к отдела сейчас?
- данные МРТ головного мозга?
- когда (через сколько после операции?) развился инсульт, его характер, проводимая перед этим терапия?
- какое лечение Ваша мама получает сейчас?