Микроаденома гипофиза

[ludkalu]

Здравствуйте! Обращаюсь к Вам за помощью в разрешении моей проблемы, буду крайне благодарна. Приношу извинения, в одно сообщение не поместилось все - будет два.
1) Я - жен., 37 лет, рост 165, вес 82 кг. МЦ стабильный – 29-32 дня, длительность 3-5 дней, не очень обильные (до родов были обильнее). Беременность одна, плановая, забеременела сразу, естественным путем, роды одни в 2017 г., закончились благополучно. Кормила ребенка грудью до 1 г. 7 мес., т.е. последнее прикладывание было 4,5 года назад. Еще во время беременности перестала следить за тем, как и что я ем и к лету 2023 года весила 100 кг. С июня 2023 перешла на правильное питание и на сегодняшний день похудела на 18 кг, не употребляю высококалорийную пищу и ту, что вызывает задержку жидкости, не голодаю, кушаю 4-5 раз в день (в каждый прием пищи белок, жиры и углеводы обязательны), хожу в спортзал 3 раза в неделю (на тренажеры, для компенсации сидячей работы, не преусердствую), ежедневно выхаживаю рекомендуемую норму шагов, планирую скинуть до 65 кг. В целом похудение идет планомерно, в комфортном для меня режиме (да, иногда позволяю себе что-то съесть).
2) Имею заболевание гипотиреоз: около 15 лет назад на рутинном УЗИ щитовидной железы были обнаружены изменения соответствующие аутоиммунному тиреоидиту, был сдан анализ на антитела и он был весьма повышен (к сожалению, УЗИ и анализ не сохранился). На тот момент эндокринолог назначила дозу тироксина 25 мкг, которая вызвала лекарственный гипертиреоз, на этом врач сказала, что в тироксине я не нуждаюсь и необходимо лишь сдавать ТТГ раз в полгода для того, чтобы не пропустить начало гипотиреоза. При планировании беременности я обратилась к эндокринологу и она назначила мне 50-75 мкг тироксина на беременность, после беременности выявился гипотиреоз и я перешла на прием тироксина на постоянной основе с постоянным мониторированием ТТГ. Итого 6 лет стоит диагноз гипотиреоз компенсированный. Дозировка после беременности была 75 мкг, потом постепенно снизилась до 50 мкг, с сентября 2023 г. принимаю 62,5 мкг (т.к. на дозе 75 мкг ушла в лекарственный гипертиреоз в мае 2023).
3) В сентябре 2023 года обратилась к гинекологу на плановый прием (стабильно раз в год это делаю). Гинеколог взяла стандартный набор мазков – норма; выполнила УЗИ груди и УЗИ малого таза – норма. При пальпации молочных желез обнаружила капельки молозива (?) и отправила сдавать анализы. И вот результаты:

04 окт 2023 г. (на момент сдачи никаких лекарств кроме тироксина не принимала):
ФСГ – 3,77 мМЕ/мл (реф. 3,5-12,5 мМЕ/мл)
Эстрадиол – 18,54 пг/мл (реф. 12,4-233,0 пг/мл)
Пролактин - 1668,0 мкМЕ/мл (реф. 102,0-496,0 мкМЕ/мл)
Пролактин мономерный (пост-ПЭГ) – 85,06% (реф. >60,00)
Пролактин мономерный (пост ПЭГ) – 1418,80 мкМЕ/мл (реф. не указан).
Указано, что: присутствие значимого количество макропролактина не выявлено.

После этого гинеколог рекомендовала сдать повторно анализ на пролактин и макропролактин на следующий цикл. Но произошло обострение гастрита (давно не было обострения) для лечение которого я принимала разо и ганатон, гинеколог сказала сдать пролактин после окончания лечения. Но произошло второе обострение гастрита и следующие анализы сданы на фоне омепразола и тироксина:

Повторно сдала 02 дек 2023 г:
Пролактин - 1493,0 мкМЕ/мл (реф. 102,0-496,0 мкМЕ/мл)
Пролактин мономерный (пост-ПЭГ) – 95,46% (реф. >60,00)
Пролактин мономерный (пост ПЭГ) – 1425,0 мкМЕ/мл (реф. не указан).
Указано, что: присутствие значимого количество макропролактина не выявлено.
ТТГ на дозировке 62,5 мкг – 2,38 меМЕ/мл (реф.0,27-4,2 мКМЕ/мл)
Гинеколог рекомендовала пройти МРТ гипофиза с контрастом (прикрепляю описание и ссылку на сами снимки). Снимки - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По результатам гинеколог назначила лечение: достинекс по 1/2 таблетки два раза в неделю (еще не начала, планирую с пн).
Консультация окулиста – без особенностей, миопия средней степени уже лет 17 не изменяется. Проверяли глазное дно с закапыванием глаз, тоже ничего врач не обнаружила. По личным ощущениям все как обычно.
УЗИ ЩЖ от 29 ноя 2023 г – общий объем железы 13,1 куб. см., эхо-признаки АИТ, нормотрофический вариант.
УЗИ БП от 29 ноя 2023 г – без особенностей, кроме: эхо-признаки диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы (размеры 25х14х19 мм, не увеличена, контуры ровные, структура с линейной исчерченностью, по эхогенности выше печени, вирсунгов проток не расширен, выпота и инфильтратов в парапанкреатической области не прослежено). Нефроптоз справа (не указана степень, но при обследовании устно врач сказала, что не сильно. К слову, при 100 кг веса нефроптоза не было). Ангиолипомы правой почки 3 мм и 4 мм (уже несколько лет как появились, размеры не меняются).

[ludkalu]

Кардиологических проблем, гипертонии, гипотонии не имею (около года назад проходила обследование, т.к. имею наследственный фактор).
Помимо прочего сдала в этот период анализы:
От окт 2023 г.:
Холестерол – липопротеины низкой плотности – 2,57 ммоль/л (реф. 0-3,0 ммоль/л)
Холестерол – липопротеины очень низкой плотности – 0,26 ммоль/л (реф. 0-0,8 ммоль/л)
Триглицериды – 0,56 ммоль/л (реф. 0-1,7 ммоль/л)
Коэф. атерогенности – 1,73 (реф. 2,2-3,5)
Холестерол - не-ЛПВП (холестерол, не связанный с липопротеинами высокой плотности) – 2,74 ммоль/л (реф. 0-3,4 ммоль/л)
Холестерол общий 4,32 ммоль/л (0-5,2 ммоль/л)
Гамма-ГТ – 10 Ед/л (реф. 6-42 Ед/л)
ТТГ на дозировке 50 мкг – 2,92 мкМЕ/мл (реф.0,27-4,2 мкМЕ/мл) – после этого результата повысила дозу тироксина до 62,5 мкг.
Липаза – 36 МЕ/л (реф.13-60 МЕ/л)
ФЩ общая – 56 ЕД/л (реф.35-105 Ед/л)
Билирубин прямой – 4,45 мкмоль/л (реф.0-5,0 мкмоль/л)
Билирубин общий – 10,44 мкмоль/л (реф. 0-21 мкмоль/л)
Билирубин непрямой – 5,99 мкмоль/л (реф. не указан)
Инсулин 7,37 мкЕд/мл (реф. 2,6-24,9 мкЕд/мл) – замечу, что до начала похудения в янв. 2023 г. он был – 18,8 мкЕд/мл при тех же референсах; в июле 2023 г – 10,06 мкЕд/мл при тех же референсах.
Креатинин в сыворотке – 59,13 мкмоль/л (реф. 44-80 мкмоль/л)
СКФ – 11,71 мл/мин/1,73м 2)
АЛТ – 16 Ед/л (реф. 0-33 Ед/л)
Амилаза панкреатическая – 25 Ед/л (реф. 0-53 Ед/л)
Глюкоза в плазме 4,22 ммоль/л (реф. 4,1-6,1 ммоль/л) – замечу, что до начала похудения в апр 2023 – 5,2 ммоль/л при тех же референсах; июль – 4,66 ммоль/л при тех же референсах;
Гликированный гемоглобин – 5,3% (реф. 4,27-6,07%)
Белок общий в сыворотке – 67 г/л (реф. 64-83 г/л)
Общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой – весь в референсе. Гемоглобин – 141 г/л (реф. 117-155 г/л).
СОЭ – 13 мм/ч (реф. 2-20 мм/ч)
Мочевина в сыворотке – 6,84 ммоль/л (реф. 2,6-6,7 ммоль/л) – гастроэнтеролог сказала пить больше воды и позже пересдать.
АСТ – 19,6 Ед/л (реф. 0-32 Ед/л.
4) Из жалоб: крайне переживаю всю ситуацию. Усталость. Стала постоянно болеть голова то общей болью, то с одной стороны, то с другой стороны, давит то один глаз, то другой, то в одном ухе, то в другом.
5) Помимо всего гинеколог рекомендовала обратиться к нейрохирургу, что я и сделала. Нейрохирург сказал, что хиазма сдавлена, микроаденома не совсем микро, что описание к МРТ не отражает всю ситуацию, что эта микроаденома - не пролактинома и прием достинекса не поможет и что нужно оперироваться уже сейчас и не тянуть, иначе через полгода она станет еще больше и могут быть последствия, беременеть нельзя, т.к. это спровоцирует рост и опять-таки будут последствия. Повторно с этими выводами нейрохирурга я пришла на прием к гинекологу, которая очень удивилась, т.к. в описании к МРТ, по ее словам, картина совсем не страшная и ничего нигде не сдавлено, и необходимо начинать прием достинекса, который уменьшит опухоль гипофиза, уберет выделения из груди, понизит пролактин и даст возможность забеременеть (я готова). На данный момент я нахожусь в замешательстве: оба врача уверенны в своих утверждениях и что делать, не знаю – с другой стороны, гинеколог опирается только на описание к МРТ, сами снимки она не смотрела (т.к. не умеет). Уважаемые врачи, пожалуйста, подскажите, в каком направлении двигаться? Отражает ли действительность описание МРТ к снимкам и нейрохирург ошибается или нейрохирург прав и нужно оперироваться уже сейчас, чтобы не допустить роста аденомы, достинекс не принимать, т.к. не поможет и не допускать беременности пока не прооперируюсь? Связаны ли головные боли, боли в глазах и ушах с ситуацией на МРТ? (нейрохирург сказал, что да, связаны).

[Melnichenko]

В принципе - горе от ума.
Та или иная степень отделяемого сохраняется много лет после беременности, чем бы оная не закончилась, это не основание для оценки пролактина и тем более МРТ, коли цикл нормальный.
Бессмысленна оценка пролактина на фоне препаратов, оный увеличивающих.
Но выявлено образование , гиперинтенсивное по Т2 у желающей беременеть женщины - а сейчас чем предохраняетесь?
Надо оценить ИФР1 и кортизол суточной мочи.

[ludkalu]

Здравствуйте, Галина Афанасьевна!
Благодарю за ответ.
Дело в том, что первый анализ на пролактин был сдан только на фоне тироксина, на тот момент препараты для лечения гастрита не принимала.
Предохраняюсь презерватив на завершающем этапе. Оральные и иные контрацептивы никогда не применяла.
Уточните, пожалуйста, ИФР1 и кортизол суточной мочи нужно сдавать на определённый день цикла? И что Вы можете сказать о соответствии описания МРТ снимкам? И что значит образование по Т2?

[Melnichenko]

Нет, день цикла не важен.
Т1 и Т2 - это МРТ характеристики, не суть
Если бы не Ваше стремление к новой беременности , проблем бы не было.
Сейчас по сути мы имеем дело с тн инциденталомой ( случайно выявленной опухолью) с неясной гормональной активностью - это может быть и гормонально - неактивная, смещающая ножку и мешающая торможению секреции пролактина, и « шепчущая» соматотропинома, словом, надо проверить , нет ли еще данных за гормональную активность.
И, бесспорно, окончательное решение не в Великих Луках принимать, это задачка для специализированных центров

[ludkalu]

Да, я прекрасно понимаю, что мой город не подходит для этого.
Скажите, пожалуйста, а на фоне достинекса можно сдавать ИФР1 и кортизол суточной мочи?
Я правильно понимаю, что если бы не мое желание беременнеть, то эта находка никакого значения вообще не имеет? И не нужно наблюдаться, делать МРТ раз полгода/год/реже/чаще, сдавать анализы?

[Melnichenko]

Лучше без достинекса.
Буде найденной, инсиденталома требует исключения гормональной гиперсекреции

[ludkalu]

Анализы сдам, отпишусь. Спасибо.
А голвные боли, гуляющие боли в глазах, околоушных зонах - могут быть от этого образования?

[Melnichenko]

не могут

[ghrh44]

Гиперинтенсивность образования на Т2, это признак наличия воды. А на Т1 с контрастом " загорается" нормальная ткань гипофиза, а Т2 положительное образование не контрастиpуется, как и положено воде. То есть, там киста, скорее всего т.н. киста Ратке, совершенно безобидное образование, внутриутробное неполное закрытие слияния передней и задней долей гипофиза. Удалять её надо только если она давит на зрительные нервы и вызывает дефекты полей зрения, чего у Вас нет: от верхнего края гипофиза до хиазмы ( слияние зрительных нервов) аж 6 мм. Но она давит на здоровый гипофиз, и он от этого повышает секрецию пролактина. Вы не указываете состояние месячных. Eсли они отсутствуют, достинекс явно показан; если нормальны, то достинекс скорее всего может ( не всегда) уменьшить или вообще заблокировать отдачу молозива при пальпации, но если это Вам не мешает, то ничего делать не нужно.

В общем, много шума из ничего. Все до одной оценки этой "массы" и рекомендации нейрохирурга полностью ошибочны, что не удивительно: в районной больнице он скорее всего видит ну максимум одну массу в гипофизе за несколько лет, а руки чешутся что-нибудь "порезать". К сожалению, как правило, такой агрессивный зуд добром для пациента не кончается. Но одно ясно: операция Вам сейчас ну ни на медный грош не показана. Сделайте новый МРТ с контрастом и без него через год- два: если роста кисты нет, то и всё в порядке. Как правило они не растут, но давайте будем внимательны и осторожны и уж завершим обследование как положено.

[ludkalu]

Здравствуйте, ghrh44!
Большое спасибо за внимание к моей проблеме.
Снимки смотрел врач не районной больницы - таких врачей нет у нас, я отправляла их в СПб. Но это уже не важно.
Месячные есть, цикл указан - 29-32 дня, не очень обильные, да. Молозиво меня не волновало, там буквально пара капель, гинекологу пришлось прилично надавить. Я искренне считала, что это допустимый вариант и внимания никогда не обращала.
Да, я выполняю рекомендации доктора Галины Афанасьевны и на данный момент занимаюсь как раз сбором анализов без приёма достинекса (не успела начать и пока не стала этого делать).

[ghrh44]

Тогда вообще ничего не понимаю: есть значительные расхождения мнений между заключениями радиолога, описавшего МРТ и интерпретациями нейрохирурга.
- описание очага до и после введения гадолиния говорят не об аденоме, а о кисте
- очаг размером в 8-9 мм не может не считаться “микро” чем-то
- расстояние в 6 мм между верхней границей очага и хиазмой по определению своему отвергает какое-либо давление на нее.

Либо радиолог напутал 3 короба в описании, либо нейрохирург в своей интерпретации.

Проблема в том, что я актуальных снимков не вижу, a oсновываюсь на описании ( не могу иначе:наш университетский центр блокирует снимки не из проверенных мест). Квалификаций безымянного нейрохирурга тоже не знаю.

Moй совет:переслать актуальные снимки либо в Питер д-ру Черебилло, либо в ЭНЦ в Москву д-ру Григорьеву. Они оба профессиональные гипофизарные нейрохирурги, и их оценка это закон.

Тут дело серьёзное: если прав нейрохирург и у Вас макроаденома ( a не мaленькая киста) с давлением на хиазму и очень небольшим повышением уровня пролактина), то Вам несомненно показана операция в ближайшем будущем, иначе дело пахнет слепотой. Ставка слишком высока, чтобы не знать точно Ваш истинный диагноз и дать неправильное лечение.

[ludkalu]

Спасибо за ответ, ghrh44!
А как я могу выложить снимки или отправить Вам по почте, чтобы Вы могли их посмотреть лично? Для меня это очень важно.

[Melnichenko]

Скорее не пройдет.
Давайте очно, совет дан совнршенно верно

[ludkalu]

Галина Афанасьевна, а на сколько срочно нужна консультация нейрохирурга?