Бронхиальная астма с сопутствующими заболеваниями

[SophiaW]

Здравствуйте, уважаемые доктора! Помогите, пожалуйста, разобраться с течением бронхиальной астмы и сопутствующими заболеваниями.

Женщина, 36 лет, рост 162, вес 69, давление 129/91, результат флюорографии каждый год в норме; без вредных привычек. Диагноз на данный момент: бронхиальная астма, смешанная форма, неконтролируемое течение, ДН 1-2.

В первые дни с рождения педиатр советовал поставить банки в связи с жестким дыханием. В полгода перенесла серьезное отравление, попала в реанимацию, мне делали переливание крови от отца.

В 6 лет диагностировали астматический бронхит, который обострялся раз в год до 14 лет, обострения происходили после физической нагрузки (активных игр и т.п.). Лечение: интал, таблетки эуфиллина, прогревание, массаж, ингаляции.
В 14 лет случилось обострения после посещения соляной комнаты. До 19 была ремиссия.

В 19 лет произошло обострение от физической нагрузки (уборка листвы во время практики в медучилище). Обострение сопровождалось одышкой, сильной потливостью, жестким дыханием, единичными хрипами, температурой до 37,3. В первые пару дней ныли кости. Лечение: интал, кетасма, эуфиллин (при затруднениях дыхания), ультразвук. В процессе лечения обострение несколько раз возвращалось из-за относительно небольшой нагрузки (поездок в переполненном автобусе). До 24 лет была ремиссия.

В 24 года случилось затяжное обострение из-за физически тяжелой работы. (В начале этого обострения тоже ныли кости, но в последующих этот симптом пропал.) Лечение: капельницы с эуфиллином, капельницы с хлористым кальцием, кетасма, оксамп, индуктотермия. За полгода курс повторялся 4 раза. Назначались также ингаляционные ГКС (беклометазон, будесонид), но от них за два месяца лечения не было замечено никакого эффекта.

В последующие 2 года состояние постепенно улучшалось: прошла температура, прошла потребность в таблетках эуфиллина, прошла тахикардия, повысился порог допустимой физической нагрузки (длинный подъем по ступенькам).

С 26 до 30 лет у меня были нагрузки по уходу за больным. Астма сразу обострилась, появилась температура 37,3, тахикардия 90, затрудненное дыхание, стала сильно мерзнуть спина. Врач, лечивший меня в детстве, назначил фликсотид 250 по 2 вдоха 2 раза в день. (Он охарактеризовал мою бледную спину «мраморной», точного термина не помню).

До 31 года я лечилась фликсотидом (повышая дозы при обострениях в полтора раза и снижая при улучшении), таблетками эуфиллина, 1-2 раза в год индуктотермией.

В 32 года легла в больницу. Значимых приступов удушья не было, только небольшие затруднения дыхания, снимавшиеся таблетками эуфиллина, температура, тахикардия выше 90. Врач, не поинтересовавшись историей болезни, назначил капельницы преднизолона 30 мг, после трех капельниц по моей просьбе заменил эуфиллином. Также выполнялись прогревания парафином. На два месяца состояние улучшилось: прошла температура, тахикардия, слабость по утрам, затруднения дыхания; потом вернулось к прежнему.

В 33 года началась реакция на запахи — затрудненное дыхание, наступала после длительного воздействия.

В 33 года появились отеки на ногах (фото прилагается). Отеки всегда симметричные, плотные: для образования ямки приходилось надавливать с силой.
Обращалась к эндокринологам, гинекологу (заключение: здорова, цитология в норме), флебологу, кардиологу, терапевту; сделала УЗИ почек и надпочечников (заключения на руках нет, норма), УЗИ малого таза (норма), УЗИ сердца (прилагается), ЭКГ (прилагается), холтеровское исследование, УЗИ сосудов нижних конечностей (прилагается), УЗИ щитовидной железы (прилагается).
Заключение эндокринологов: аутоимунный/хронический тереоидит; назначен тироксин 100. Спустя два месяца был сделан анализ на ТТГ (прилагается). Эндокринолог-узист не исключала связь отеков с щ/ж, но два других эндокринолога исключали.
Заключение флеболога (к. м. н.): варикозная болезнь нижних конечностей С1-2, но отеки не связаны с заболеваниями сосудов.
Результат холтеровского исследования (на руках нет): основной ритм синусовый, средняя ЧСС 69 уд/мин, минимальная ЧСС 47 уд/мин, максимальная ЧСС 112 уд/мин., наджелудочковые экстрасистолы: 1, одиночные: 1.
Терапевт рассматривал разные причины и методом исключения связал отеки с преднизолоном. Впоследствии причиной уменьшения отеков он также назвал преднизолон Назначил детралекс, трентал.
Прием детралекса и трентала прекратила около года назад, сейчас отеки незначительны. Возможно, сказывается мочегонное действие эуфиллина.

В 34 года произошло обострение, впервые с сильными приступами удушья; появилась одышка в состоянии не только движения, но и покоя; был кашель (возможно, спровоцированный тайледом: пробовала его, но отказалась из-за проблем с горлом, эффекта не заметила) и другие мои обычные симптомы (температура, тахикардия). Перестал помогать сальбутамол. Лечение: 10 капельниц преднизолона 30 мг и эуфиллина (5 мл раствора 2,4%). В результате снялись приступы, температура, тахикардия, но усилилась физическая слабость.
В качестве базовой терапии врач назначил серетид-мультидиск 50/250 и на 3 месяца монтелукаст 10 мг. Однако действия монтелукаста я не ощутила, а серетид пришлось увеличить до 50/500 по 1 вдоху 2 раза в сутки.
Силы более-менее восстановились через 4 месяца. Применяла актовегин.

Сейчас в 36 лет началось обострение с сильными приступами удушья, которые не всегда купируются беротеком. С середины сентября по конец декабря было проведено 3 курса стероидной терапии: по 9–10 капельниц преднизолона 30 мг. После первого и второго курса обострение возвращалось через две недели, после третьего — через три дня. При этом после второго курса по настоятельной рекомендации врача снижала дозу серетида до 50/250, но с началом обострения пришлось вернуться к 50/500.

Сейчас базисная терапия — серетид-мультидиск 50/500. Симптомы: температура 37,3, приступы удушья (сначала через день, теперь через несколько часов), редкий кашель, одышка, слабость (тяжело держать телефон и т.д.).



Прочие детали:

В детстве кожная проба выявила аллергию на домашнюю пыль, постельного клеща, ряд пищевых продуктов. В 15 лет хронические гаймориты сменились аллергическим ринитом, который продолжается до сих пор. В школьном возрасте болела полиартритом.
Имеется хронический фарингит (избегаю холодной пищи), хронический тонзиллит, случался ларингит, трахеит.
Есть проблема с поджелудочной, но из диагностики сделан только анализ мочи. По словам терапевта, результат на верхней границе нормы.
Несколько месяцев назад обнаружилась миома размера 12-14 недель. Гинеколог лечения не назначила, сказала наблюдать раз в полгода.

Обострения астмы всегда сопровождались температурой 37,1-37,3, повышенной потливостью. Кашель при этом был редким (хотя после простудных заболеваний бывал затяжным, особенно по утрам). Ночных симптомов нет: приступы удушья такие же, как днем.
Также обострения сопровождаются изжогой (была и в детстве), отрыжкой.
При некоторых обострениях (сейчас и в 24 года) возникала боль под грудью, особенно если долго не менять позу.
С 23 лет не могу спать на спине: становится тяжело дышать.
Спустя несколько лет применения фликсотида иногда после него затруднялось дыхание, проблема решалась отказом от него на несколько дней. Врач назвал это совпадением.
Из-за проблем с физической нагрузкой тяжело делать спирограмму: форсированный выдох провоцирует обострение.
Никаких дополнительных обследований врач не назначал, предложения по лечению сводил к капельницам преднизолона и повышению его дозы.
КТ не делала.
Ощущаю ухудшение памяти, концентрации. При обострениях появляется бессонница, головная боль.
Сильная, быстро прогрессирующая аллергическая астма была у матери.

Вопросы:

1. Почему резко перестала помогать стероидная терапия? (Капельницы преднизолона только временно снимали приступ, ухудшая общее состояние, — при том, что в сентябре я капалась им лишь третий раз в жизни. Также не удается снизить дозу серетида.)

2. Связано ли это с качеством препарата? — У нас доступен преднизолон только белорусского производства.

3. В связи с этим — стоит ли пробовать дексаметазон? В продаже есть импортный: раствор, таблетки.
Какие риски связаны с ним? Особенно волнует риск стероидной устойчивости и мышечной слабости.

4. Насколько вообще опасны три подряд курса стероидной терапии (а намечается четвертый в ближайшие дни) — усугублением астмы, стероидной устойчивостью и т.д.?

5. В связи с сильной мышечной слабостью — стоит ли пробовать анаболические стероиды? Порекомендуйте, пожалуйста, с минимальными побочными эффектами.
Сейчас я употребляю спортивное питание: протеин, BCAA; питаюсь мясом.

6. Связано ли состояние с сопутствующими патологиями? Какие искать?

7. Как улучшить базисную терапию и лечение обострений?

Прошу прощения за затертые фотографии: избегаю огласки.

Выписка, спирограмма, узи щитовидной железы, анализ ТТГ:

[SophiaW]

экг, узи сердца

[SophiaW]

отеки, узи вен

[Tarja]

Здравствуйте.
Факт курения, в т.ч. пассивное?
Профмаршрут?
Не вижу бронходилатационного теста. Если не проводился-выполнить: и с сальбутамолом, и с атровентом.
РКТ легких будет приветствоваться.
И,боюсь, Ваш случай не для онлайн- консультации.

[SophiaW]

Добрый вечер.

Активного курения нет и не было; пассивное — в детстве был курильщик в доме, лет с 16 слышу запах от соседей по подъезду, сейчас комната относительно изолирована от него.

1998-2000 — учеба на фармотделении в медучилище
С августа 2000 по декабрь 2002 — лаборант в отделе медгенетики (1-2 раза в неделю работала с уксусной кислотой)
С декабря 2002 по май 2003 — фармацевт в аптеке
2003-2008 — учеба в университете
2008-2009 — учитель в школе
2009-2012 — учеба в университете
Сейчас не работаю

Бронходилатационный тест с беротеком делался слишком давно. Сейчас тест не проводился и никем не предлагался. Кроме того, он наверняка спровоцировал бы обострение.

КТ и другие обследования планирую сделать, когда пройдет обострение и наберутся силы, может, через полгода. И пока не знаю, где и в каком порядке проходить обследования.

P.S. Скажите, пожалуйста, насколько характерно для бронхиальной астмы значение СОЭ 35, указанное в выписке? Какой вывод из него можно сделать?