|
#1
12.06.2013, 13:04
|
|||
|
|||
|
метопролол и др. б-адреноблокаторы и понижение давления
Нужна помощь.
Женщина 70 лет. Заключение ЭХОКГ - дилатация предсердий, пролапс МК с недостаточностью 3-4 ст., умеренный стеноз МК, недостаточность ТК 3 ст., атеросклероз аорты, легочная гипертензия. Заключение кардиолога по факту приступа аритмии - пароксизмальная форма мерцательной аритмии фибрилляции предсердий. Последнее время (1мес) приступы через день. До сих пор снимались обзиданом (самостоятельно) или введением новокаинамида по скорой. Разными врачами рекомендованы к применению метопролол и атенолол. Проблема в том, что больная гипотоник и прием б-адреноблокаторов, даже в небольших дозах вызывает резкое понижение АД до 80-45. Подскажите пожалуйста, лечение какими "антиаритмиками" в данной ситуации будет предпочтительнее? 
|
|
#2
12.06.2013, 14:33
|
||||
|
||||
|
Кордароном. Однако возможность назначения его, в т.ч. отсутствие противопоказаний, а также дозировка оценивается врачом очно.
Кроме того, пациентке показан постоянный прием варфарина для предупреждения инсульта. Подбор дозы - также задача очного врача; критерий достижения "правильной" дозировки - МНО в районе от 2,0 до 3,0.
|
|
#3
12.06.2013, 16:00
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Хотелось еще узнать о кордароне - правильно ли мнение, что наиболее сильный препарат в группе, почти исключающий отказ от него впоследствии? Кроме того, по ряду причин (гастро-заболевания), варфарин, возможно, будет противопоказан. Возможны ли более легкие и "гибкие" препараты для начала, как для избавления от приступов, так и профилактики тромбов?
|
|
#4
12.06.2013, 16:33
|
||||
|
||||
|
Цитата:
2. "Приступы через день" требуют не купирующей, а постоянной антиаритмической терапии, если выбрана стратегия удержания синусового ритма или отказа от купирования приступов, если выбрана стратегия постоянной (хронической) формы фибрилляции предсердий (с медикаментозным контролем ЧСС). В первом случае амиодарон лучший и для купирования и для удержания, отказаться от него можно в любой момент, т.е. Ваши слова "исключающий отказ" - это чья-то странная фантазия. Во втором идеальны бетаблокаторы (метопролол), которые и рекомендованы, вероятно, Ваши врачи склоняются ко второй стратегии. Влияние на АД у бетаблокаторов дозозависимо, т.е. вполне можно подобрать адекватную дозу. Бетаблокаторы не являются препаратами, которые применяются для купирования приступов. Бетаблокаторы должны применяться длительно, т.к. обладают синдромом отмены. 3. Профилактика инсульта. Взвесьте мистические "гастро-заболевания" и ИНСУЛЬТ (необратимый путь к прародителям, часто с периодом необходимости сиделочного ухода рядом с кроватью). Проще страховаться чем-то (омепразол) от гастро и принимать варфарин, чем потом кусать локти. И "возможно будет противопоказан" странно читать, когда препарат уже давно должен был быть назначен. 4. Учащение частоты приступов можно расценить также как обострение ишемической болезни сердца. Посему не исключил бы необходимость выполнения ЭКГ 12 отведений, кардиоспецифических ферментов (тропонины, КФК, АСТ, ЛДГ) и коронарографии или МСКТ - для исключения инфаркта или нестабильной стенокардии.
|
|
#5
12.06.2013, 18:06
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Уточняю данные: рост - 150, вес - 48, гемоглобин -140, ЛПНП - 2,55, ЛПВП - 1,41 АД - в обычном сост. - 120/60 после приема обзидана 40мг в сутки - 80/50 Инфаркт, стенокардия исключались. Если я правильно понял, определяться нужно между двумя вариантами - или метопролол с дозировкой по АД или амиодарон(кордарон) с акцентом на купирование приступов
|
|
#6
12.06.2013, 18:34
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Как именно исключались стенокардия и инфаркт? Цитата:
Для обеих стратегий актуален прием варфарина с поддержанием МНО в диапазоне 2-3. Стратегия только купирования принимается, если приступы 1 раз в квартал или реже и не сопровождаются изменением АД и болями за грудиной. Если приступы через день, то, кроме купирования, должна быть удерживающая ритм терапия, в т.ч. немедикаментозная (ЭКС при фоновой брадикардии или/и РЧА устьев легочных вен). Если приступы часты и предотвратить их сложно, при этом они плохо переносятся, то лучше оставить ФП в виде постоянной форме. Исследованиями доказано, что выживаемость при выборе любой из этих двух стратегий примерно одинаковая.
|
|
#7
12.06.2013, 18:48
|
||||
|
||||
|
Уточню только, что если во время приступа фибрилляции предсердий при высокой ЧСС не регистрируется депрессия сегмента ST, можно условно считать, что гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях нет.
А если депрессия сегмента ST есть, то делать КТ коронарных артерий в 70 лет - затея дорогая и бессмысленная. Т.к. кальцинаты в коронарных артериях мешают интерпретировать результаты, что делает выполнение МС-КТ бесполезным и лишним.
|
|
|
|
#8
12.06.2013, 22:11
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Да и ЭКГ во время приступа с высокой ЧСС предоставлено не было, так же как и цифры анализа на ТТГ.
|
|
#9
12.06.2013, 23:02
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#10
12.06.2013, 23:19
|
||||
|
||||
|
Хорошо бы увидеть весь протокол заключения ЭхоКГ.
Т.к. слово пролапс не очень вяжется с недостаточностью 3-4 ст. Нужны не субъективные степени, а цифры размеров и потоков.
|
|
#11
12.06.2013, 23:29
|
|||
|
|||
|
Цитата:
К этому необходимо добавить специфику лечения именно в провинции РФ, а точнее его отсутствия, когда ни о каких нормах в той же диагностике и речи быть не может. Так же мне не понятна природа происхождения знаний и способы постановки диагнозов этих врачей. По сему, еще раз спасибо за консультации здесь, уважаемым коллегам! Анализа на ТТГ действительно нет, хотя и под наблюдением у эндокринолога. Инфаркт, стенокардия исключались по ЭКГ (12 отведений, в частности) Сами приступы переносятся без последствий(боли за грудиной и т.д) Скан ЭКГ здесь не выкладывал, т.к. даже не предполагал, что кто-то станет в это вникать. Но ЭКГ делались, как правило, уже на фоне принятого обзидана, очевидно влиявшего на ЧСС. Сейчас склоняемся к приему метопролола и варфарина с повышением МНО. ЭКГ выложу в ближайшее время. При дообследовании хотелось бы надеяться на возможность продолжения темы
|
|
#12
12.06.2013, 23:47
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Хорошие врачи есть и в глубокой провинции в России и их не мало. Раз тема есть, то никто не мешает ее продолжить.
|
|
#14
13.06.2013, 05:36
|
||||
|
||||
|
Не надо передергивать, 70 лет - это не возраст, при котором не лечат. Я написала, что результаты МС-КТ в возрасте 70 и старше плохо интерпретабельны из-за кальциноза, каковой является, по сути, нормой в этом возрасте.
И, можете мне поверить, я это знаю не понаслышке, а потому что постоянно имею дело с пациентами, которых сначала направили на МС-КТ, а потом все равно пришлось делать нативную коронарографию. Причем результаты коронарографии отличаются от МС-КТ во все стороны - у кого-то при описанном "ужасе" оказываются минимальные изменения, у кого-то при сомнительно-пограничной картине - тяжелое гемодинамически значимое поражение. Оценивать на основании МС-КТ, какой вид реваскуляризации показан - практически невозможно. В этом и был смысл моего поста. Что касается лечения - согласна насчет принципиального вопроса относительно выбора стратегии. Можно ли удержать ритм - вот главное. Если можно, нужно пробовать. Но для этого нужно понимать, в каком состоянии миокард, камеры сердца, насколько на самом деле выражено поражение клапанов. Поэтому сначала - полностью результаты ЭхоКГ (ну и ТТГ тоже, без этого никуда все равно).
|
|
#15
13.06.2013, 15:11
|
|||
|
|||
|
Цитата:
На завтра удалось записаться на повторное ЭхоКГ и ТТГ, что незамедлительно выложу здесь. Надеюсь мы вам еще не надоели  Цитата:
как я уже говорил, больная принимает обзидан. Подобранная доза 40-50мг в сутки пока более или менее помогает как купировать приступы, так и удерживать ритм. +ежедневно в теч. недели 50мг в сутки - курантил(как замена варфарина с поправкой гастроэнтеролога) К обзидану у нее привычка с молодости при приступах пароксизмальной тахикардии. Что можете сказать об этом достаточно старом бетаблокаторе? Получается, что "стратегия удержания" в нашем случ. пока приемлема?
|
Линейный вид
