|
#1
09.06.2002, 19:09
|
||||
|
||||
|
Несахарный диабет и гистеоцитоз Х.
Поступает тут мне больной с главной жалобой на неуратимую рвоту в течении нескольких дней (скорая ставит о. холецистит) из выписки, которая была с больным узнаю, что страдает 3 года гистеоцитозом Х с поражением легких и гипофиза, и "нормальное" количество мочи- 8 л\сут. Принимает преднизолон 10 мг\сут. В экстренных анализах Калий- 2,6; Натрий-130, Глюкоза- 6, Hb-9,0; Л-12000. Немедленно начал В\В введение физ. раствора и поляризующей смеси, паралельно поставил преднизолон (200 мг медленно В\В), за 12 часов введено 7 литров кристаллойдов и 0,5 л HAES-стерила. (калий в виде 5% раствора составил 100,0мл) АД при поступлении 100/60, на ЭКГ- мерцание предсердий, на ЭГДС-полный желудок застоя, на обзорной рентгенограмме живота- уровней нет. У меня несколько вопросов: 1. а почему больному ранее не назначили антидиуретический гормон (нас в институте учили ,что капать положено в нос, я же не эндокринолог, мы хирурги только ампутации можем делать)?
2. Руководством и коллегами принято неправильным ведение больного, в чем опять ошибки мои , по Вашему мнению? 
|
|
#2
10.06.2002, 08:23
|
|||
|
|||
|
Мне приходилось и видеть ,и лечить ,и даже описывать в отечественной литературе РЕДКИЕ варианты гистоцитоза Х С ЭНДОКРИНОПАТИЯМИ ,в том числе с несахарным диабетом. Любопытно .что Вы не указываете удельный вес мочи . Преднизолон ( как и любой глюкокортикоид )УХУДШАЕТ состояние электролитного обмена при несахарном диабете( почему ,например ,НД выявляется при беременности и почему существует т.н. феномен Hunn - исчезнувший НД при прогрессирующем поражении аденогипофиза ( пропал АКТГ и за ним кортизол ) .
Но все это ВАс мало должно волновать . В сухом остатке - есть стероидный диабет ,есть ,по-видимому .И НД . Форма гистиоцитоза неизвестна - слизистые ,кожа ,кости ??? В институте гематологии есть Е.А Лукина - доктор наук .признанный специалист в области ведения собственно гистиоцитоза . Ну . а если НД действительно ( скорее всего так и есть ) имеется - адиуретин .или .еще лучше - МИНИРИН ( фирма ФЕРРИНГ ).
|
|
#3
10.06.2002, 08:27
|
||||
|
||||
|
А зачем преднизолон капать? Его вроде бы струйно вводят и даже без разведения... При рвоте и обезвоживании, опять же вроде бы рекомендуют вводить трисоль или квартасоль...
|
|
#4
10.06.2002, 19:14
|
||||
|
||||
|
Ацесоль и прочие Квинтасоли я включил в понятие "кристаллоиды", а поляризующую капал потому как в них слишком мало калия.Преднизолон ввел болюсом 60 мг,а затем через ОТДЕЛЬНУЮ систему, паралельно быстрому введению кристаллойдов под контролем АД остальную дозу. Второе- меня больше удивило что больной поступил обследованный, но в качестве гормонального лечения получал только преднизолон (сам я не специалист и больше думал может чего незнаю) Спасибо всем.
|
|
#6
10.06.2002, 21:21
|
||||
|
||||
|
Да наверное... Но так учили. И потом все так делают обычно...
|
|
#8
11.06.2002, 01:04
|
||||
|
||||
|
Ув. Михаил Юрьевич! Оно конечно можно вводить преднизолон и струйно и мне нравится, что Вы отметили это как «принципиально важный вопрос» у этого больного. Но очень, как Вы сами когда – то говаривали, вельми полезно знать зачем. Или не вельми?
Ув. Галина Афанасиевна! Несахарный или как нравится Михаилу Юрьевичу « мочеизнуряющий» ( а сахарный не мочеизнуряющий можно подумать), осложняет или является результатом гистиоцитоза в 50% случаев – вельми не редко.Вообще insipidus более точно выражает сущность – по лат. «безвкусный», чем не сахарный . Так как низкое содержание Натрия в моче ( соли) и нет никакого вкуса, а не сахара. А когда как греч. diabainein -глагол, в буквальном смысле обозначает « стоять расставив ноги в стороны» , то есть любой диабет и есть плоиурия. Так как видите как запутался наш «Реополиглюкин» из-за нечёткости определения. Ув. Реополиглюкин! А не могли бы Вы сообщить почему Ваше руководство приняло решение о неправильном ведении больного, ( а так-же гематокрит, Хлор и HCO3 и азот мочевины и, ну и вес и возраст по возможности) . Что на их взгляд было неправильным? И Ваше решение влить семь литров физ. р-ра и пол-литра крахмала на основании чего? Выписки из истории? Или ешё чего-то? Да и вопрос , почему больной рвал так сильно без уровня амилазы и УЗИ остался открытым на 12 000 лейкоцитов, да ещё с Hgb-9!? 
|
|
#9
11.06.2002, 01:32
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Либман _ Сакс! Я не совсем понимаю , в чем ,по ВАшему ,запутался реополиглюкин .
Когда я писала о редких вариантах гистиоцитоза ,которые я наблюдала и описывала в литературе , я писала - в том числе и с несахарным диабетом ( в виду имелось ,что были многочисленные эндокринные нарушения , В ТОМ ЧИСЛЕ И несахарный диабет ) . Я абсолютно не берусь рассуждать об общей частоте несахарного диабета среди больных гистиоцитозом ( повторюсь ,кстати .что мне интересна его форма ),равно как и не пишу о банальных формах гистиоцитоза . Диагноз несахарного диабета устанавливается на основании стойко НИЗКОГО удельного веса мочи .Этих данных НЕТ Я не уверена ,что четко понимаю ситуацию с углеводным обменом - указан сахар 6 моль\л ,но нет данных - плазма ,капиллярная кровь ..Вес он резко потерял за последние дни ??? Что важно ,так это лечить гистиоцитоз . Глюкокортикоиды сейчас сочетают ,насколько мне известно ,с интерферонами . .Что касается адиуретина ,то , в принципе ,если больной несахарным диабетом в сознании и не в пустыне ,то он выживет и без адиуретина . Угрожающая его жизни ситуация создается как раз при ургентных ситуациях ,когда может быть потеря сознания и обезвоживание . Вот здесь и нужен десмопрессин - инъекционный или капельно в нос... Есть некая шероховатость ,которая может объяснить при чину отсутствия назначения адиуретина у этого больного - дело в том ,что фирма Ферринг перешла на выпуск ОРАЛЬНОЙ формы десмопрессина - МИНИРИНА . САмо по себе , в теории .это лучше ,чем адиуретин в каплях в нос ( слизистая ,насморк и пр. ). НО ! О минирине ЕЩЕ не знают ,а АДИУРЕТИНА уже почти нет. Инъекционный же десмопрессин больницы закупают редко .
|
|
#10
11.06.2002, 01:52
|
||||
|
||||
|
Ув. Галина Афанасиевна! Да, сейчас нет единых мнений о схеме лечения, да и опять вернулись к старой классификации . Сейчас уже снова LCH , то есть Лангенгарс клеток гистиоцитоз. А вообще часто как монотерапию в последнее время рекомендуют Циклоспорин при наличии конституциональных симптомов или локальных проявлений. Но а на деле, обычно пробуется несколько препаратов в зависимости на какой больной индивидуально ответит, в том числе и интерферон.
|
|
#11
11.06.2002, 01:59
|
||||
|
||||
|
Да, а на счёт "реополиглюкина". То те цифры которые он привёл натрия и калия, без ничего остального. То по ним можно сказать, что больной, да рвал... Но больше ничего. И "вгахать" 7 литров 0.9% NaCl , я не пойму какими критериями он пользовался. Мне кажется ( хоть и интернет), что гистиоцитоз здесь как проблема вторична. Почему он рвёт???
|
|
#13
11.06.2002, 16:22
|
|||
|
|||
Давно не заходил, а тут почти "мой" больной
Сразу приношу извинения, что "комплексно эту проблему я не освещу", но вот несколько мыслей нейрохирурга по этому поводу (предполагаем, что причина со стороны ЖКТ для рвоты исключена). Почему может быть рвота при гистицитозе с вовлечением ЦНС:
- водянка (надо сделать КТ) - поражение ствола (надо сделать МРТ с контрастом) - несах.диабет >электролитный нарушения > парез ЖКТ Далее, цифры электролитов (правда без гематокрита трудно) могут свидетельствовать и о разведении и т.н. синдроме IADHS (неадекватной секреции АДГ, который иногда развивается у больных с несах.диабетом) или может быть он "подпольно" получил много АДГ???. В этой ситуации следовало не наливать больного, а наоборот дегидратировать (но только после получения цифр гематокрита). Преднизолон на мой взгляд в любом случае был "не самой грубой ошибкой". Интересно знать, а какие стали электролиты после "лечения"? Если калий скоррегирован за 12 часов с 2.6 до 4.1 - это тоже ошибка. На вопрос - почему больной не получает АДГ при несах.диабете - не знаю, вообще-то должен получать. Преднизолон он скорее всего получал из-за вторичного гипокортицизма, т.к. при гистицитарном поражении гипоталамуса страдает все (АКТГ, ТТГ, и т.д.). С т.з. лечения гистиоцитоза - вопрос мягко говоря "неоднозначный". С уважением,
|
|
#14
11.06.2002, 19:15
|
||||
|
||||
|
Спасибо громадное за ответы. Несколько дополненй котрые я поропустил при описании больного. При поступлении было экстренное УЗИ б\полости: увеличение печени. При проведении обследований была потеря сознания с гипотонией(1 мин) , мраморность покровов. испугавшись и начал сразу лить растворы и преднизолон. (кстати за медленное введение преднизолона (и теперь лазикса!) после насыщяющей дозы выступают не только я, отсылаю к "Интенсивной терапии в послеоперационном периоде" Лыткина и др. из ВоенМА. Далее калий к утру был где-то 3,0 и думал что трех полярок было мало. Объем инфуз.терапи после стабилизации АД определял по потерям: мочи- 5л, зонд-500 мл. Уд. вес мочи (через сутки, плановый анализ)-1005. Перестальтика за все время наблюдения вялая, но на обзоре и утром ничего особенного.
|
|
#15
11.06.2002, 19:29
|
||||
|
||||
|
Главные претензи были такие: от кардиологов- разве можно так переливать больного, от остальных- ачем класть в хирургию?
|
Линейный вид
