#1
|
||||
|
||||
Что лечить сначала?
Вопрос: при наличии хронической окклюзии (субокклюзии) ПКА и симптомсвязанного проксимального поражения ПНА, необходимо ли сначала открывать ПКА или сразу решать проблему ПНА?
В разных учреждениях («школах») сталкиваюсь с похожей проблемой: сначала героически открыть ПКА, а потом заниматься ПНА… Из объяснений смутно понял, что при закрытой правой лечить переднюю очень стремно. Как не-интервенциониста меня такой подход всегда пугает. ![]() Это догма какая-то? Эзотерическое знание? ![]() Если это в ситуации стабильной коронарной болезни? При ОКС без подъема ST? При ОКС с подъемом ST? Пример: пациент 52 лет, клиника нестабильной стенокардии в течение нескольких дней. В день госпитализации наиболее интенсивный приступ (около 30 мин). Переведен к нам через 12 часов. КФК норма. Тропонин I 1.39 нг/мл. ЭКГ во время приступа: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ЭКГ через 12 часов: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] КАГ (сорри за телефон): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Что делаем? |
#2
|
|||
|
|||
А точно тут окклюзия ПКА и к тому же хроническая? Коллатерализированы ли дистальные отделы ПКА?
Есть ли нарушения сократимости? |
#3
|
||||
|
||||
|
#4
|
|||
|
|||
Мне кажется,что на представленных ЭКГ,совершенно четко определяется ИСА - ПКА.
Аргументы:горизонтальная депрессия ST в II,III,AVFV5,6 на ЭКГ,в момент приступа,которую мы не видим на ЭКГ вне приступа,хотя и нет возможности оценить динамику в III и V6,по причине их отсутствия.Дополнительно,мы видим инверсию з Т в V3-5 вне приступа и это навряд-ли можно объяснить чем -нибудь иным,кроме как имеющимся поражением ПНА. Т о по представленным ЭКГ достоверно судить о ИСА затруднительно и мы имеем следующую ситуацию: 10. *UA/NSTEMI и признаки высокого риска внезапной смерти или нефатального ИМ* Реваскуляризация нескольких коронарных артерий, когда инфаркт-зависимая артерия не может быть точно определена.А(9) Согласно - ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization Критерий высокого риска внезапной смерти и нефатального ИМ в данном случае является длительность приступа более 20 мин и повышение тропонина.Такая вот штука получается по гайдам ![]() Поскольку жизнь данного пациента зависит целиком от состояния дел в ПНА,которая попутно является и донором коллатералей для ПКА,разумнее было бы начать с нее,тем более анатомические углы и характер поражения(локальный критический стеноз ср сег) вполне позволяют рассчитывать на успех.Возможно имеет смысл усилить ДДА,например IIB|IIIA блокатором,для исключения возможных рисков.Далее,отсрочено,2 этапом,выполнить реканализацию ПКА(еще раз оценив потребность в доп реваскуляризации объективными методами дообследования),благо сохраняется слабый пропульсивный антеградный кровоток,с более менее сносной визуализацией дистального русла и приемлемой анатомией,что также позволяет рассчитывать на относительный успех и этого вмешательства.Думаю,я избрал бы такой вариант ![]() |
#5
|
||||
|
||||
|
#6
|
||||
|
||||
А что сделали-то? Только ПМЖА открыли?
Мне кажется, что по ЭКГ несомненной симптом-определяющей артерией является ПКА (она кровоснабжает не только нижнюю, но и боковую стенку). Ангиографически потенциальный успех реканализации ПКА представляется высоким (правда, я бы на стала металлизировать артерию целиком даже в том случае, если после БАП останется большая перекалибровка между проксимальным и нижерасположенными сегментами). Тем не менее, учитывая ангиографическую картину, реваскуляризировала бы оба бассейна одновременно, причем сначала ПКА как симптом-определяющую, а затем, в одну сессию, и ПМЖА. |
#7
|
|||
|
|||
Если не разбивать ЧКВ на 2 этапа и чинить все одномоментно,то точно под прекрытием IIВ/IIIА,ибо риск тромбоза стентов сразу двух коронарных бассейнов высок и закончится наверняка печально(если случится).
|
|
#8
|
||||
|
||||
Сделали ПКА и ПНА сразу, ПКА первой... С GPI (монофрам). Но не из-за того, что именно она инфарктсвязана, а из-за того, что вмешательство на ПНА при такой ПКА связано с высоким риском.
Собственно в этом и сабж. Наверно пример не слишком удачен из-за неоднозначности трактовки инфаркт-связанной артерии. Я честно говоря расценивал инфаркт связанность скорее на основании второй ЭКГ и почти hitсhed-up минус Т в прекордиальных, депрессия ST все-таки не элевация... Ань, а при окклюзированной ПКА и симптом-связанном проксимальном поражении ПНА ты бы делала сразу ПНА? |
#9
|
||||
|
||||
Цитата:
Кстати, в данном случае поражение ПМЖА вовсе не проксимальное ![]() P.S. Кость, к вопросу об ЭКГ-изменениях. А совсем предыдущие ЭКГ есть? |
#10
|
|||
|
|||
Цитата:
Стабильная стенокардия - одним этапом вначале ПКА, далее ПНА. ОКС без подъема: неясная локализация - одним этапом вначале ПКА, далее ПНА. ишемия в бассейне ПКА - одним этапом вначале ПКА, далее ПНА. ишемия в бассейне ПНА - одним этапом вначале ПНА, далее ПКА. Первичная ангиопластика: ишемия в бассейне ПКА - только ПКА, если не получилось, тогда ПНА. ишемия в бассейне ПНА - только ПНА. Это очень упрощенно. Причины, по которым рентгенхирурги предпочитают открывать вначале ПКА могут быть следующие. При неудаче реканализации ПКА шансов получить полную реваскуляризацию с помощью КШ больше. При удаче - пациент получит полную реваскуляризацию сразу же, причем на ПНА можно использовать проводники и баллоны, только что использованные на ПКА, да и доступ один и пр. преимущества однократного вмешательства. Если мы ограничиваемся вмешательством только на ПНА у стабильного пациента, то пациент может на второй этап не попасть по понятным причинам, а это плохо. Если у нестабильного, то это, кажется, тоже неправильно, т.к. при ОКСБПСТ лучше устранять все поражения. Надеюсь, я правильно понял ваш вопрос и не сильно отклонился от существующих рекомендаций. Не судите строго. |
#11
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#12
|
|||
|
|||
Цитата:
За оригинальный вариант говорят: отсутствие развитых коллатералей из ПМЖА,сохраняющийся слабый антеградный пропульсивный кровоток по ПКА и соответсвующие изменения на ЭКГ.Да и реакция кардиомаркеров скорее объясняется некрозом в бассейне ПКА(ИМХО). |
#13
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#14
|
||||
|
||||
Понятие "первичная ангиопластика" (primary PCI) используется только в отношении ОКС ПССТ.
|
#15
|
|||
|
|||
Если бы ПКА была бессимптомной, стоит тогда ее открывать?
Кроме этого, утверждение: Цитата:
Как вариант, при бессипмтомной правой - пластика ПМЖа первым этапом. Потом оценка жизнеспособности нижней стенки, и реканализация при необходимости? |