#1
|
|||
|
|||
восстановился синусовый ритм после длительного периода мерцания
У 69-летнего мужчины - гипертоника спонтанно (получает в течение 3 недель 5 мг конкор, нолипрел, кардиомагнил, крестор) восстановился синусовый ритм после 4 месяцев, как минимум, мерцания предсердий. Это меня как терапевта к чему-нибудь обязывает? (ЭХОКГ назначила, МНО назначила, чтобы в перспективе варфарин дать). Если снова замерцает - что делать? Думаю, восстанавливать все же будет бессмысленно. А госпитализировать в кардиологический стационар надо? Насколько велик риск нормализационных эмболий? На ЭХОКГ 3 месяца назад: ЛП-44мм, ФВ 64%, небольшая гипертрофия ЛЖ. Спасибо.
|
#2
|
||||
|
||||
Путь контроля ЧСС мне представляется более здравым у пациентов старшей возрастной группы. Поэтому если ритм сорвется, то и ладно, ИМХО. Особенно учитывая тот факт, что он ранее "мерцал", как я понимаю, без особенной клинической симптоматики. А вот потребность в антикоагулянтах никто не отменял.
Да, неплохо бы ФГДС сделать перед назначением варфарина. ![]() |
#3
|
|||
|
|||
Оцените риск кровотечения по шкале HAS-BLED, назначайте варфарин (до уровня 2-3). Терапию пока не меняйте: наблюдение, ЭКГ, ЧПЭхоКГ.
Если снова замерцает, все зависит от ургентности, а то придется и восстанавливать. Сейчас главное удержать синусовый ритм, что всегда проблематично, особенно при возвратной аритмии. |
#4
|
|||
|
|||
А если все же замерцает вновь, нужно будет гепарин вводить или достаточно постепенного доведения уровня коагуляции до требуемой на варфарине? спасибо большое за ответы.
|
#5
|
||||
|
||||
Если не требуется экстренно проводить кардиоверсию, то гепарин не нужен. В данном случае требуется какой-нибудь а/к (варфарин) в любом случае!!!
|
#6
|
||||
|
||||
назначать варфарин следует не зависимо от формы фибрилляции предсердий, пароксизмальная она или постоянная. Важно лишь оценить риск тромбоэмболических осложнений по CHADS2-Vasc и риск кровотечений по HAS-BLED.
Если ситуация плановая, т.е. не требует эсктренной кардиоверсии, то необходимости назначения прямых антикоагулянтов нет, даже если у пациента сорвался ритм. |
#7
|
|||
|
|||
Применение варфарин плюс гепарин должно основываться на степени тяжести конкретно разыгравшейся клинике (напр.ТЭЛА, тромбозы) и соображениях безопасности совместного применения указанных препаратов. При стабильной гемодинамике я бы добавил аспирин (лучше, клопидогрель), предварительно оценив риск кровотечения. Использование тройной антиагрегационной терапии (АСК, клопидогрель и плюс варфарин) предложено только при профилактики осложнений 2 или больше состояний: фибриляция предсердий, механические клапанные протезы или наличие покрытого препаратом коронарного стента ACCF/AHA/HRS,2011
|
|
#8
|
|||
|
|||
Синусовый ритм у пациента пока сохраняется. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 59 в мин, частая предсердная экстрасистолия. Для профилактики пароксизма я добавила маленькую дозу аллапинина -по 12.5мг 3 раза/сут. (Данных за ИБС у пациента не выявляется ни клинически, ни по Холтеру). Как вы думаете, уважаемые доктора, не бессмысленно ли назначение аллапинина в такой ситуации и в такой дозе?
|
#9
|
|||
|
|||
Да, пациент категорически отказывается от варфарина, ссылаясь на невозможность в "его городе" контролировать МНО. Остается тромбоасс. И опять же у меня встает вопрос о необходимости гепаринотерапии в случае возобновления мерцания в отсутствие лечения варфарином.
|
#10
|
||||
|
||||
ИМХО. В связи с тем, что у мужчины 69 лет трудно представить отсутствие органического поражения сердца (коронарного атеросклероза) - видимо, препаратом выбора за контролем ритма будет соталол, во второй ряд можно отнести амиодарон и БАБ. Можно еще вспомнить про дронедарон в том числе и в комбинациях.
От гепаринотерапии в плановом порядке я бы воздержался - не будет же пациент в стационаре пожизненно лежать. Если он может себе позволить амбулаторный "прием" эноксопарина - наверное, можно рассмотреть такой вариант, НО это больше будет походить на самодеятельность. |
#11
|
||||
|
||||
А вот кстати, немного в тему, но, думаю, может быть интересно: приходилось слышать мнение, что восстановление синусового ритма после многих лет хронической ФП - плохой прогностический признак. Что вы думаете по этому поводу?
|
#12
|
||||
|
||||
Цитата:
Раз контроль не возможен, то следует применять средства, которые не требуют контроля показателей свертываемости: эноксопарин, ривароксабан, дабигатран. Я стараюсь избегать назначения препаратов 1 класса VW лицам с скомпроментированным сердцем (69 лет, атеросклероз). Аллапинин не назначал и он для меня загадка в силу абсолютной неизученности. Соталол, на мой взгляд, странный препарат. В разы уступает по эффективности амиодарону. При этом не менее ядовитый (хоть и не накапливается в щитовидной железе и т.п., но крайне проаритмогенен). Посему если целесообразно удержание синусового ритма, то я бы задумался: 1. Об ЭКС с антитахикардитическими функциями (или обычный, но с более частой стимуляцией, чем обычно), если есть фоновая брадикардия (как провокатор ФП). 2. О БАБ типа метопролола, если фон ближе к тахи. Амиодарон - следующий этап.
__________________
Александр Иванович с пожеланиями крепкого здоровья Канал в Телеграм: https://t.me/doctorkorzun |
#13
|
||||
|
||||
Цитата:
"Посему", позволю себе перефразировать, "если целесообразно удержание синусового ритма, то я бы задумался" действительно ли это так ЦЕЛЕ-сообразно. |
#14
|
||||
|
||||
Цитата:
59 - это на ЭКГ, т.е. не фон, т.к. результата Холтера после восстановления ритма в этой теме я не увидел. Целесообразность восстановления ритма во всем мире сейчас под большим вопросом, посему так и написал, как Вы верно заметили. С другой стороны есть группа пациентов, которым как не оставляй хроническую ФП - они всегда восстанавливают ритм. Здесь восстановление произошло само. Я бы попробовал помочь организму некоторое время посохранять ритм (не в ущерб качеству жизни и прогнозу).
__________________
Александр Иванович с пожеланиями крепкого здоровья Канал в Телеграм: https://t.me/doctorkorzun |
#15
|
||||
|
||||
Спонтанное восстановление ритма у больных с выраженной патологией сердца - плохой прогностический признак. Данное мнение основывается как на сведениях, полученных от мудрых профессоров, так и на собственных наблюдениях. Уровень С, так сказать. Вероятно, в какой-то момент процессы фиброзирования в предсердиях достигают такой степени, что циркуляция роторов становится невозможной.
Кстати, если риск тромбоэмболий высокий, а варфарин пациент принимать не может, то до повсеместного внедрения гатранов/ксабанов возможной альтернативой м. б. аспирин+клопидогрел. |