#1
|
||||
|
||||
ÿòðîãåííûé ðàçðûâ óðåòðû
Ïî ïðè÷èíå êðàéíå íèçêîãî ïðîôåññèîíàëèçìà ìåñòíûõ ìåä "êàäðîâ" ÷àñòî ñòàëêèâàþñü ñ òàêèì îñëîæíåíèåì, êàê ðàçðûâ óðåòðû Ôîëååâñêèì êàòåòåðîì ïðè ðàçäóâàíèè áàëëîí÷èêà. Íèêîãäà íå âèäåë ýòîãî ïðîöåññà â æèâóþ, ìíå ñëîæíî ïîíÿòü, êàê ìîæíî íà÷àòü íàäóâàòü áàëîí÷èê, åñëè áîëüøàÿ ÷àñòü Ôîëåÿ ñíàðóæè, íî òåì íå ìåíåå ñ ïåðèîäè÷íîñòüþ 2-3 ðàçà â ìåñÿö ÿ íàáëþäàþ êàðòèíó ìàñëîì- áîëüíîé ñ âûïó÷åíûìè ãëàçàìè, íåôóíêöèîíèðóþùèé êàòåòåð (óãëóáëåííûé â ïðè÷èííîå ìåñòî íå áîëåå ÷åì íà 10-15 ñì), è çàäåðæêà ìî÷è, åñòåñòâåííî. Ïîñëå òðàäèöèîííîãî ìàòà â àäðåñ áåçðóêîé îáåçüÿíû è óäàëåíèÿ êàòåòåðà ïîëó÷àþ áîëåå èëè ìåíåå ñèëüíîå óðåòðàëüíîå êðîâîòå÷åíèå. È âîò ïî ïîâîäó äàëüíåéøåé òàêòèêè âîïðîñ. ÷àùå âñåãî ðàçðûâ ëîêàëèçóåòñÿ ïî çàäíåé ñòåíêå ïðîñòàòè÷åñêîé ÷àñòè, ïîýòîìó çàêðûòî ââåñòè êàòåòåð â ïóçûðü íå âîçìîæíî. Áåðó íà öèñòîòîìèþ è ïîä âèçóàëüíî-ïàëüïàòîðíûì êîíòðîëåì êàòåòåðèçèðóþ ïóçûðü òîëñòûì êàòåòåðîì. Ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ êðîâîòå÷åíèè ïðîñòî íåìíîãî ïîäòÿãèâàþ êàòåòåð è ôèêñèðóþ íà íåì òàìïîí ó íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû.  èòîãå - êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî, êàòåòåð óäàëÿþ ÷åðåç 3 íåäåëè. Íî - ñòðèêòóðû ïîñëå ýòîé ïðîöåäóðû ó 20-25%. Ïðèìåðíî ÷åðåç ãîä.  äîñòóïíûõ ìíå êíèãàõ ýòîò âîïðîñ êàê-òî îáõîäèòñÿ, õîòåëîñü áû óñëûøàòü ìíåíèå êîëëåã-óðîëîãîâ ïî ïîâîäó äàííîé ïàòîëîãèè. Öåëåñîîáðàçíî ëè ïûòàòüñÿ ñðàçó óøèòü ðàçðûâ èëè ëó÷øå ïîñëå âûøåóêàçàííîé ïðîöåäóðû ïðîâîäèòü ïåðèîäè÷åñêè áóæèðîâàíèå? Èëè åñòü ñîâñåì äðóãàÿ òàêòèêà?
Ñïàñèáî. Ñ óâàæåíèåì, Àíäðåé |
#2
|
||||
|
||||
Íè÷åãî íå ìîãó ñêàçàòü ïðî òàêòèêó. Íî ñàìî îñëîæíåíèå ïîðàæàåò. Íè ðàçó íå âñòðå÷àë òàêîãî, õîòÿ ó íàñ â ãîä äî 500-600 êàòåòåðèçàöèé Ôîëååâñêèì. ÈÌÕÎ ëó÷øå íàïðÿ÷ñÿ è íàó÷èòü.
|
#3
|
|||
|
|||
Ïåðâè÷íî ïî êàêîé ïðè÷èíå áîëüíûì ïðîèçâîäèëàñü êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ?
À êîãäà Âû óäàëÿëè êàòåòåð áàëîí÷èê îïîðîæíÿëè? Ó ìåíÿ áûë ñëó÷àé , êîãäà ñàì ïàöèåíò óäàëèë ñåáå êàòåòåð Ôîëåÿ, è ðàçðûâà óðåòðû íå áûëî. |
#4
|
||||
|
||||
Íàó÷èòü íå ñëîæíî - íî ïðîáëåìà âî ïåðâûõ â îðãàíèçàöèè ðàáîòû - çäåñü áîñû î÷åíü ëþáÿò äåëàòü òàê íàç. rotation - ïîðàáîòàë â õèðóðãèè ïàðó-òðîéêó ìåñÿöåâ, "íàó÷èëñÿ", è äàâàé ïîïðîáóé ïîëå÷èòü ìàëÿðèþ â òåðàïèè èëè ñáàöàé êåñàðåâî. Ïî íà÷àëó ìíå ïðîñòî ñòðàøíî áûëî - íî ýòî îòäåëüíàÿ äëèííàÿ èñòîðèÿ. Âî âòîðûõ - ïðîñòî íåïðàâäîïîäîáíî íèçêèé óðîâåíü ïîäãîòîâêè âðà÷åé â ìåñòíûõ óíèâåðàõ. Òå âñåì èçâåñòíûå èíîñòðàíöû, êîòîðûå ó÷àòñÿ â íàøèõ óíèâåðàõ, äâóõ ñëîâ ñâÿçàòü íå ìîãóò è áàøëÿþò çà êàæäûé ýêçàìåí, òóò ïðîñòî ñâåòèëû ìåäèöèíû íà ôîíå ìåñòíûõ âûïóñêíèêîâ. Òàê ÷òî íå óñïååøü îäíîìó âäîëáèòü, êàê âñòàâëÿòü êàòåòåð - òàê åãî óæå çàáðàëè ëå÷èòü ÑÏÈÄ - à ïåðåä òîáîé ïðîâàííàÿ ñâåæèì ïåíüêîì óðåòðà. È îíî åùå ñòîèò ðÿäîì ñ îëèãîôðåíè÷íûì âèäîì è ðåïó ÷åøåò - òèïà ÿ êàòåòåð âñòàâèë - ìî÷à ïîáåæàëà - çíà÷èò îí â ïóçûðå òèïà. È ïîëíî òàêèõ ñëó÷àåâ, íå òîëüêî ïðî óðåòðû, ñ åùå áîëåå ãðóñòíûì êîíöîì. Âñå-òàêè õîòåëîñü áû óñëûøàòü ïî òàêòèêå. Ñêîëüêî êîëëåãè-óðîëîãè ðåêîìåíäóþò äåðæàòü êàòåòåð ïîñòå áîëåå "òðàäèöèîííûõ" ðàçðûâîâ? Ïîñëå îñëîæíåííûõ ïåðåëîìîâ òàçà, íàïðèìåð.
|
#5
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
×òî êàñàåòñÿ ñäóâàíèÿ (ÍÅ ñäóâàíèÿ) áàëîí÷èêà ïåðåä èçâëå÷åíèåì êàòåòåðà - ýòî øóòêà, äà? |
#6
|
||||
|
||||
Ôëóä
Öèòàòà:
|
#7
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
|
#8
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#9
|
|||
|
|||
Thank you for interesting case!
Öèòàòà:
Âî-ïåðâûõ, ïðåäëàãàþ Âàì ñâîé [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ], ãäå Âû ìîæåòå íàåðíÿêà íàéòè íå÷òî èíòåðåñíîå. Âî-âòîðûõ. 10-15 ñì îò íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ óðåòðû ìîæåò áûòü è íå ïðåäñòàòåëüíûé îòäåë, à áóëüáîçíûé èëè ìåìáðàíîçíûé. Íåçíà÷èòåëüíûå ïîâðåæäåíèÿ ïðåäñòàòåëüíîé óðåòðû (ìíå òðóäíî ñåáå ïðåäñòàâèòü ñóùåñòâåííûå ïîâðåæäåíèÿ ïðåäñòàòåëüíîé óðåòðû áàëëîíîì êàòåòåðà Foley) êàê ïðàâèëî íå ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ñòðèêòóðû. À âîò â áóëüáîçíîì èëè ìåìáðàíîçíîì îòäåëàõ òàêèå ïîâðåæäåíèÿ ïðè÷èíîé ñòðèêòóðû ìîãóò ñòàòü (òîëüêî ïðè î÷åíü ãðóáîì îáðàùåíèè è/èëè äëèòåëüíîì ïðåáûâàíèè êàòåòåðà â óðåòðå). Åñëè Âû îòêðûâàåòå ìî÷åâîé ïóçûðü ÿ áû ñîâåòîâàë âìåñòå ñ óðåòðàëüíûì êàòåòåðîì (áóäåò ñëóæèòü ñòåíòîì äëÿ çàæèâëåíèÿ óðåòðû), êîòîðûé ÍÅ ÄÎËÆÅÍ ÁÛÒÜ ÒÎËÙÅ 16Fr, îñòàâëÿòü ýïèöèñòîñòîìó (áóäåò ñëóæèòü ïðåèìóùåñòâåííî ïåðåä êàòåòåðîì äëÿ îòâåäåíèÿ ìî÷è). Ïîñëå òîãî êàê êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî è êàòåòåð ïðîñòîÿë â óðåòðå 10-14 äíåé, åãî íàäî óáðàòü è ñäåëàòü óðåòðîãðàôèþ. Åñëè íåò çàòåêîâ êîíòðàñòà è íàðóøåíèé öåëîñòíîñòè è ïðîñâåòà óðåòðû, îñòàâëÿåì áîëüíîãî â ïîêîå åùå íåäåëüêè íà 3 è ïîâòîðÿåì óðåòðîãðàôèþ. Åñëè åñòü çàòåêè ïîâòîðíî óñòàíàâëèâàåìà êàòåòåð åùå íà 1-2 íåäåëè. Ýïèöèñòîñòîìà óäàëÿåòñÿ òîëüêî ïîñëå êîíå÷íîãî âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíîãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Åñëè ýòîãî íå ïðîèñõîäèò è ïî äàííûì óðåòðîãðàôèè èìååòñÿ â êîíöå êîíöîâ ñòðèêòóðà, åå íàäî îïåðèðîâàòü ìåòîäîì, çàâèñÿùèì îò åå ëîêàëèçàöèè è ïðîòÿæåííîñòè â ñðîêè íå ìåíåå 6 íåäåëü ïîñëå òðàâìû óðåòðû. Áóæèðîâàíèå óðåòðû - ýòî ëèøü âðåìåííàÿ ìåðà, êîòîðàÿ ìîæåò è ïîìî÷ü, íî êàê ïðàâèëî, òîëüêî óñóãóáèò ñèòóàöèþ. Åñëè ïîñëå îäíîêðàòíîãî áóæèðîâàíèÿ íàñòóïèë ðåöèäèâ ñòðèêòóðû, åãî ëó÷øå íå ïîâòîðÿòü, ò.ê. ïîâòîðíûé ðåöèäèâ, êàê ïðàâèëî, ãàðàíòèðîâàí è Âû ïîëó÷èòå ñòðèêòóðíóþ áîëåçíü, êîãäà êàæäîå íîâîå áóæèðîâàíèå áóäåò äîïîëíèòåëüíûì âðåäîì. |
#10
|
|||
|
|||
Åùå, îò äèñòàëüíîãî êîí÷èêà êàòåòåðà äî áàëëîí÷èêà 2-3 ñì ìàêñèìóì, ó áîëüøèíñòâà ìîäåëåé êàòåòðîâ Foley 1-2 ñì. Åñëè áàëëîí íå â ïóçûðå, íóæíû îáåçüÿíüè óñèëèÿ, ÷òîáû åãî ðàçäóòü. Åñëè îí â ïóçûðå, ðàçäóâàåòññÿ ëåãêî. Íàëè÷èå áàëëîíà â ïóçûðå êîíòðîëèðóåòñÿ ÓÇÈ â êîíöå êîíöîâ. Ñòðèêòóðû ÷àñòî íàñòóïàþò èç-çà ïëîõîãî êà÷åñòâà êàòåòåðîâ, êîòîðûå ñòîÿò áîëüøå 1 ìåñÿöà, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè ïðîáëåìàìè. È áàëëîí÷èê çäåñü íå ïðè÷åì.
|
#11
|
||||
|
||||
Ïðîøó ïðîùåíèÿ. Åñëè òàêàÿ ïðîáëåìà ñóùåñòâóåò, íåëüçÿ ëè å¸ ðåøèòü ðàç è íàâñåãäà ñíÿâ ëþáèòåëüñêèé ôèëüì îá ýòàïàõ êàòåòåðèçàöèè? Íà ñòåíó ïåðåâÿçî÷íîé ïîâåñèòü êðàñî÷íûé ïëàêàò ñ ïðîðèñîâêîé âñåõ ýòàïîâ ïðîöåäóðû?
Ïîìíèòå êëàññèêó æàíðà äëÿ æåëåçíîäîðîæíèêîâ: "Íå ïåé ìåòèëîâîãî ñïèðòà!"? |
#12
|
||||
|
||||
óñòàíàâëèâàÿ òîëñòûé êàòåòåð íà 3 íåäåëè âû íàðóøàåò îòòîê èç æåëåç ëèòðå â óðåòðå, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íà÷èíàåòñÿ óðåòðèò, à â ïîñëåäóþùåì ñòðèêòóðà. Äëÿ äëèòåëüíîé êàòåòåðèçàöèè ñóùåñòâóþò ñïåöèàëüíûå êàòåòåðû ôîëè ïîâåðõíîñòü êîòîðûõ íå ðîâíàÿ,à âîëíèñòàÿ ñ ïðîäîëüíûìè áîðîçäêàìè.
|
#13
|
||||
|
||||
Íà ñ÷¸ò ôèëüìà - â ÊÃÌÓ íà êàôåäðå îí èìååòñÿ...êîìó íàäî ñâÿæèòåñü-óâåðåí ïîäåëÿòñÿ
|
#14
|
|||
|
|||
Äëÿ africansurgeon
Óâàæàåìûé êîëëåãà!
Òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàëñÿ, ïîñêîëüêó òåìà ìåíÿ î÷åíü âîëíóåò, âåðíåå ïðîñòî áåñèò. Êàêàÿ Çàìáèÿ, êàêàÿ Àôðèêà?! Äà ÿ ðåãóëÿðíî çàíèìàþñü ëå÷åíèåì îñëîæíåíèé îò êàòåòåðèçàöèè â ÌÎÑÊÎÂÑÊÎÉ áîëüíèöå! Ïîíà÷àëó ãëàçà íà ëîá ëåçëè, íî îñâîèëñÿ. Òåïåðü ïî ñóùåñòâó. Åñòü ñëåäóþùèé ñâîé îïûò-àëãîðèòì: óðåòðîððàãèÿ - îñòðàÿ çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ - òðîàêàðíàÿ öèñòîñòîìèÿ, õîëîä íà ïðîìåæíîñòü. ×åðåç 2 íåäåëè (âîçìîæíî çíà÷èòåëüíî ïîçæå, ïîñêîëüêó ïðîèñõîäèò ýòî â ðåàíèìàöèÿõ) ïåðåæèìàþ ñòîìó - ñàìîñòîÿòåëüíîå ìî÷åèñïóñêàíèå áåç îñòàòêà, íîðìàëüíàÿ òåìïåðàòóðà - óáèðàþ ñòîìó, äî ñâèäàíèÿ. Óðåòðîãðàììó äåëàþ íå âñåãäà, íî ÷àñòî (ñåé÷àñ ìåíÿ ïîáüþò), ïîñêîëüêó óðåòðîððàãèÿ áûâàåò â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íåçíà÷èòåëüíàÿ (çîâóò âîâðåìÿ). Òåïåðü âàðèàíò êîãäà êàòåòåðèçèðîâàëà ñåñòðà, ïîòîì áîëåå îïûòíàÿ ñåñòðà, ïîòîì âðà÷ è "äàé ÿ" çàâåäóþùèé - îñòðàÿ çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ è â ìî÷åâîì ïóçûðå ñãóñòêè (ÓÇÈ âñåãäà âûïîëíÿåòñÿ, íàëè÷èå ñãóñòêîâ â ïóçûðå ïîäñêàçûâàåò ëîêàëèçàöèþ òðàâìû - äî èëè íàä íàðóæíèì ñôèíêòåðîì), òî òîãäà îòêðûòàÿ ñòîìà äëÿ ýâàêóàöèè ñãóñòêîâ è ñòàâëþ òîëñòóþ ñòîìó (¹20 ÑÍ). Êðîâîòå÷åíèå èç óðåòðû îñòàíàâëèâàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî (õîëîä, ãåìîñòàòèêè), åñëè íåò êîàãóëîïàòèè. Óðåòðàëüíûé êàòåòåð íå ñòàâëþ - òðàâìà óðåòðû åñòü ïðîòèâîïîêàçàíèå ê êàòåòåðèçàöèè. Õî÷ó òàêæå ïîâåäàòü "ñòðàøíûé ñëó÷àé". Ïîçâàëè íà óðåòðîððàãèþ â ðåàíèìàöèþ ïîñëå ñìåíû êàòåòåðà ó áîëüíîãî ñ ïàíêðåîíåêðîçîì. Îí òÿæ¸ëûé áåç ñîçíàíèÿ, íå ïåðâûé äåíü ëåæèò â ðåàíèìàöèè. ÓÇÈ - ïîëíûé ìî÷åâîé ïóçûðü è ñãóñòîê áîëüøîé. ×òî-òî ìíå âíóòðè ïîäñêàçàëî, ÷òî íàäî íà îòêðûòóþ öèñòîñòîìèþ èäòè. Âçÿë ñ ñîáîé õèðóðãà, ïóçûðü îòêðûëè, à òàì íå ñãóñòîê, à æèðîâîé ïîäâåñîê êèøêè äûðêó â ìî÷åâîì ïóçûðå çàêðûë! Âîò ýòî íîìåð! À åñëè áû ÿ òðîàêàðíóþ ñòîìó íàêëàäûâàë? Èòàê ïîòîì íå âåðèëè, ÷òî ýòî íå îò òðîàêàðà. Íî îòêóäà äûðêà, íèêîãî ïî÷åìó-òî íå âîëíîâàëî. Òåïåðü âîò ìåíÿ îñåíèëî!!! Çäåñü îáñóæäàëîñü êàêîé îòäåë óðåòðû òðàâìèðóåòñÿ è ÷åì. Êîíå÷íî ðàçäóâàåìûì áàëëîíîì! Ïàöèåíò áåç ñîçíàíèÿ è ñðåäíèé ìåäïåðñîíàë ïðèêëàäûâàåò óñèëèÿ. ß âåäü ïðî áàëëîí òîëüêî äîãàäàëñÿ! Âñ¸ èñêàë òîãî ÷åëîâåêà â áîëüíèöå, êîòîðûé íå ñäàë åù¸ â ìóçåé ìåòàëëè÷åñêèé êàòåòåð. Äàæå ïîâçäîðèë ñ ðåàíèìàòîëîãîì: îí ìíå - ìû òîëüêî ýëàñòè÷íûì êàòåòåðèçèðîâàëè, êàê ìîæíî Ôîëååì óðåòðó ïîðâàòü, íåò ó íàñ ìåòàëëè÷åñêîãî êàòåòåðà? À ÿ íà âñêðûòèå ïîåõàë è ôîòîãðàôèè ñäåëàë: òðàâìà óðåòðû òóïûì òâ¸ðäûì ïðåäìåòîì (à ìîæåò òàêîé æå õàðàêòåð òðàâìû îò ðàçäóâàåìîãî áàëëîíà áûòü?) À âîò íå íàø¸ë ÿ â ëèòåðàòóðå òàêîé ìåõàíèçì òðàâìû óðåòðû: ïàöèåíò ñàì âûðûâàåò óðåòðàëüíûé êàòåòåð ñ ðàçäóòûì áàëëîíîì. Áûâàåò ÷àñòåíüêî, íî ëþáîïûòíû îòäàë¸ííûå ðåçóëüòàòû. Íå âñòðå÷àëîñü? |
#15
|
||||
|
||||
Âîò, êñòàòè. Íå òàê äàâíî ïðèøëîñü óäàëÿòü âîò ýòó ôèãíþ èç ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ѹñòðû â ðåàíèìàöèè ïîñòàâèëè â êà÷åñòâå ìî÷åâîãî êàòåòåðà æåëóäî÷íûé çîíä (íó, íå íàøëîñü ïîä ðóêîé êàòåòåðà!). Çîíä äëèííûé, ïèõàëè "äî ïðåäåëà", ïîýòîìó çîíä â ïóçûðå ñâåðíóëñÿ è çàâÿçàëñÿ óçëîì. Ïîïûòàëèñü óáðàòü - íå ïîëó÷àåòñÿ. Ïàöèåíò íåéðîõèðóðãè÷åñêèé, ïîñëå òÿæ¸ëîé ×ÌÒ. Âûòÿíóë ÷åðåç óðåòðó, îáîøëîñü áåç îïåðàöèè. Áëàãî - òðóáêà äîâîëüíî ìÿãêàÿ. Êëèåíò ïîçæå ìî÷èëñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, çíà÷èìîé óðåòðîðàãèè íå áûëî.  îòäàë¸ííîé ïåðñïåêòèâå - íå íàáëþäàëñÿ. |