#1
|
|||
|
|||
Mechanical ventilation in heart failure
Ïàöèåíòêà 70 ëåò, áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â îòäåëåíèå â ñâÿçè ñ äåêîìïåíñàöèåé õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.  1997 ãîäó áûë äèàãíîñòèðîâàí ïîðîê ñåðäöà: äåôåêò ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè (â 2004 ãîäó êîíñóëüòèðîâàëàñü ñ êàðäèîõèðóðãàìè, ïî íåèçâåñòíûì ïðè÷èíàì îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå íå ïðîâîäèëîñü). Íàðàñòàíèå ÿâëåíèé ÍÊ â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ãîäà. Ïðè ãîñïèòàëèçàöèè íåíàïðÿæåííûé àñöèò, îðòîïíîý, ìèíèìàëüíûé ãèäðîòîðàêñ, òàõèôîðìà ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè. Ïî äàííûì ÝõîÊà ðàñøèðåíèå ïðàâûõ îòäåëîâ, ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ (ÑÄËÀ 80 ìì ðò.ñò.), ïðè ýòîì ñîõðàíÿåòñÿ ñáðîñ ñëåâà íàïðàâî ÷åðåç ÄÌÏÏ. Íà âòîðûå ñóòêè ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå - àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòîíèÿ, ïîòðåáîâàâøàÿ èíôóçèè äîïìèíà.  ýòè æå ñóòêè ïðîèçîøëà îñòàíîâêà äûõàíèÿ, â ñâÿçè ñ ÷åì áûëà íà÷àòà àïïàðàòíàÿ ÈÂË.
Ñ ýòîãî ìîìåíòà ñàìîñòîÿòåëüíîå äûõàíèå ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ îòñóòñòâóåò. Ïàöèåíòêà â ñîçíàíèè (ñîçíàíèå âåðíóëîñü ÷åðåç 10-15 ìèí ïîñëå íà÷àëà ÈÂË), ÿâëåíèÿ ÍÊ ñ òåíäåíöèåé ê ðåãðåññó (íåò îðòîïíîý è öèàíîçà, óìåíüøèëèñü ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè, îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíûé äèóðåç). Ïðè ýòîì îñòàþòñÿ äâà òðåâîæíûõ ìîìåíòà. Ïåðâûé - íèçêèé óðîâåíü ÀÄ, òðåáóþùèé èíôóçèè äîïìèíà, öåëüþ êîòîðîé, â äàííîé ñèòóàöèè ïðåäñòàâëÿåòñÿ íå òîëüêî ïîääåðæàíèå àäåêâàòíîãî ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ, íî è ñîõðàíåíèå îïðåäåëåííîãî ãðàäèåíòà ìåæäó ñèñòåìíûì äàâëåíèåì è äàâëåíèåì â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ (â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ñáðîñ êðîâè ÷åðåç ÄÌÏÏ èçìåíèò íàïðàâëåíèå â ñòðîãî ïðîòèâîïîëîæíóþ ñòîðîíó). Âòîðûì òðåâîæíûì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ ïðàêòè÷åñêè ïîëíîå îòñóòñòâèå ñàìîñòîÿòåëüíîãî äûõàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîâîäèòñÿ âåíòèëÿöèÿ â ðåæèìå SIMV, ÄÎ 500 ìë (ìàññà òåëà ïàöèåíòêè îêîëî 68-70 êã), FiO2 35%, ÷àñòîòà äûõàíèÿ 12 â ìèí, ÐÅÅÐ 5 ìáàð. Íà ýòîì ôîíå îòìå÷àåòñÿ àëêàëîç (ðÍ 7.5, ÂÅ 9 ììîëü/ë; ÐÎ2 92 ìì ðò.ñò., ÐÑÎ2 41 ìì ðò.ñò.). Ïðè ïîïûòêàõ óìåíüøåíèÿ ìèíóòíîãî îáúåìà ñ öåëüþ ïîÿâëåíèÿ ñàìîñòîÿòåëüíîãî äûõàíèÿ äîñòàòî÷íî ðåçêî ñíèæàåòñÿ ÐàÎ2. Óâàæàåìûå êîëëåãè, áóäó êðàéíå ïðèçíàòåëüíà çà ïîìîùü â òàêòèêå ëå÷åíèÿ è, â ÷àñòíîñòè, â âîïðîñàõ ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè. |
#2
|
|||
|
|||
... à ÷òî ñèñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà? Ïîääà¸òñÿ ëè êîíòðîëþ ×ÑÑ ïðè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè?
...íå ñîâñåì ïîíÿòíî, ïî÷åìó Âû ñîîòíîñèòå "ñèñòåìíîå" äàâëåíèå è äàâëåíèå â ìàëîì êðóãå- âåäü ïðè äåôåêòå ÌÏÏ , ñòðîãî ãîâîðÿ- åòè " äàâëåíèÿ" íå ñîîáøàþòñÿ. ß áû íà÷àë ñ äèàãíîñòèêè è êîððåêöèè âñåõ-ïðî÷èõ ïðè÷èí äåêîìïåíñàöèè, îòëîæèâ ïîêà â ñòîðîíó äåôåêò ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè. ... ÈÌÕÎ, ïðè ïîäîáíîì ìåòàáîëè÷åñêîì àëêàëîçå î÷åíü òðóäíî äîáèòüñÿ ñïîíòàííîãî äûõàíèÿ- âåäü åñòåñòâåííûé ñòèìóë ïðè íèçêîì ïÖÎ2 îòñóòñòâóåò. ßñíà ëè Âàì ïðè÷èíà àëêàëîçà? ×òî äåëàåòñÿ äëÿ êîððåêöèè? ×òî ôóíêöèÿ ïî÷åê, ñêîëüêî è êàêèõ ðàñòâîðîâ/ äèóðåòèêîâ ïàöèåíòêà ñåé÷àñ ïîëó÷àåò? Íå ëó÷øå ëè âìåñòî ÑÈÌ ïååéòè íà ìåíåå óòîìèòåëüíûé äëÿ ïàöèåíòêè ðåæèì, óâåëè÷èâ ÔèÎ2 è ñòàðàÿñü äîáèòüñÿ íåêîòîðîãî ðîñòà ïÖÎ2? ×òî åëåêòðîëèòû êðîâè ( êàëüöèé, ôîñôîð, ìàãíèé, êàëèé?) ... èñêëþ÷àëèñü ëè ïðî÷èå ( ïîòåíöèàëüíî êîððåãèðóåìûå ) ïðè÷èíû ë¸ãî÷íîé ãèïåðòåíçèè?...ãèïîêñèè? |
#3
|
|||
|
|||
Ïðèñîåäèíþñü ê âîïðîñó óâàæàåìîãî Àíòîíà, ýëåêòðîëèòû? Ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç îòêóäà? Äèóðåòèêè äëÿ ëå÷åíèÿ íàðàñòàþùåé ÍÊ â òå÷åíèè ãîäà? Ñ SIMV áû íå çàòåâàëñÿ. Óêàçàííûé ðåæèì èäåíòè÷åí VC-CMV. Êðîìå òîãî, âåðîÿòíî â òàêîé ñèòóàöèè, ïîïûòêà óìåíüøèòü ÷èñëî ïðèíóäèòåëüíûõ âäîõîâ SIMV äîëæíà ñîïðîâîæäàòüñÿ óñòàíîâêîé ñîîòâåòñòâóþùåãî óðîâíÿ PS äëÿ ñïîíòàííûõ âäîõîâ, îáåñïå÷èâàþùåãî äîëæíûé Vt.
|
#4
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûå êîëëåãè, áëàãîäàðþ çà âíèìàíèå.
Èçâåñòíî, ÷òî â òå÷åíèå ãîäà ïàöèåíòêà ïîñòîÿííî ïðèíèìàëà âåðîøïèðîí (25 - 50 ìã â ñóòêè), ôóðîñåìèä 40 - 80 ìã â íåäåëþ (ïðè ïîÿâëåíèè îòåêîâ èëè îäûøêè), äèãîêñèí. Ïðè ïîñòóïëåíèè êàëèé 5,8 ììîëü/ë, â äàëüíåéøåì â ïðåäåëàõ 4,5 - 3,8 ììîëü/ë. Óðîâåíü íàòðèÿ çà âðåìÿ ãîñïèòàëèçàöèè 132 - 135 ììîëü/ë, êàëüöèÿ - 1,08 - 1,11 ììîëü/ë. Îáúåì ââîäèìîé â/â æèäêîñòè 1600 - 1800 ìë (ð-ð Ðèíãåðà, ôèçð-ð), ïîëó÷àåò ôóðîñåìèä 40 - 60 ìã â ñóòêè, áåòàëîê 50 ìã â ñóòêè, äèãîêñèí, íà ýòîì ôîíå óäàëîñü äîáèòüñÿ óðåæåíèÿ ×ÑÑ äî 90-100 â ìèí. Ðàññ÷åòíàÿ ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè 50-60 ìë/ìèí. Ïàöèåíòêà ïåðåâåäåíà íà âåíòèëÿöèþ â æåñòêîì ðåæèìå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äðóãèõ âèäèìûõ ïðè÷èí äëÿ ãèïîêñèè è ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè íå íàáëþäàåòñÿ. |
#5
|
||||
|
||||
ÈÌÕÎ, îñíîâíûå óñèëèÿ äîëæíû áûòü ïðåæäå âñåãî íàïðàâëåíû íà êîìïåíñàöèþ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ðåçåðâû äëÿ ýòîãî, ïî-âèäèìîìó, äî êîíöà íå èñ÷åðïàíû.  ÷àñòíîñòè, ìîæíî îáñóæäàòü îïòèìèçàöèè èíîòðîïíîé òåðàïèè, íàçíà÷åíèÿ âàçîäèëÿòàòîðîâ , îöåíêè ïàðàìåòðîâ öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè è òä.
Ó áîëüíîé íà ÈÂË? |
#7
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Êîíñóëüòèðîâàòü ïî èíòåðíåòó ïî âîïðîñàì ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè -âåñüìà çàòðóäíèòåëüíî. Ñóùåñòâóþò îïðåäåëåííûå ìåòîäèêè ïîäáîðà ïàðàìåòðîâ âåíòèëÿöèè, íî èõ êîððåêöèþ âðà÷ äîëæåí ïðîèçâîäèòü íåïîñðåäñòâåííî "ó ïîñòåëè áîëüíîãî", îðèåíòèðóÿñü íà äèíàìèêó ïàðàìåòðîâ ãåìîäèíàìèêè, ãàçîâ êðîâè. Çäåñü âñå èíäèâèäóàëüíî äëÿ êàæäîãî ïàöèåíòà. ×òî êàñàåòñÿ ìåòîäîëîãèè ïðîâåäåíèÿ ÈÂË - ìîãó ïîðåêîìåíäîâàòü íåïëîõîé, êàê ìíå ïîêàçàëîñü, îáçîð [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Îáçîð, ïðàâäà, ïîñâÿùåí ÈÂË áîëüíûõ ñ ÎÐÄÑ, íî, âîçìîæíî, îí áóäåò Âàì èíòåðåñåí. |
|
#8
|
||||
|
||||
Ïàöèåíòêà êàæåòñÿ äåéñòâèòåëüíî äåêîìïåíñèðîâàííîé ïî ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Âîçìîæíî, åå ñòîèëî çàèíòóáèðîâàòü çà íåñêîëüêî ÷àñîâ äî òîãî, êàê ó íåå ïðîèçîøëà îñòàíîâêà äûõàíèÿ. À ïîêà ÿ îòîøëà áû îò íåå è äàëà åé ïîæèòü è "îñìîòðåòüñÿ". Åäèíñòâåííûé âîïðîñ: à ïîìèìî èíôóçèè Âû åå êîðìèòå? Òîãäà îáúåì ââîäèìîé æèäêîñòè êàæåòñÿ íåñêîëüêî èçáûòî÷íûì. À ñóäÿ ïî íîðìàëüíîìó êëèðåíñó êðåàòèíèíà è îòñóòñòâèþ òÿæåëûõ ïàðåíõèìàòîçíûõ ïîðàæåíèé ëåãêèõ (ÐÎ2 92 ïðè FiO2 35%) îíà åùå ïîæèòü ïëàíèðóåò.
|
#9
|
||||
|
||||
Ìíå ÷åñòíî ãîâîðÿ íå ñîâñåì ïîíÿòíà ïðè÷èíà íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ è ãèïîòîíèÿ... +ÒÝËÀ? ÊÒ ñïèðàëüíóþ ñäåëàëè? Åñëè åñòü ñáðîñ ñëåâà íàïðàâî òî ýòî íå Ýéçåíìåíãåð âðîäå êàê, äà? Çíà÷èò åñòü åùå è ËÆ-íåäîñòàòî÷íîñòü? ×òî ñ ôóíêöèåé ËÆ? Åñëè æå ýòî ñèíäðîì Ýéçåíìåíãåðà èëè IPAH, òî õóæå äëÿ ÈÂË íå ïðèäóìàòü â ïðèíöèïå, êàêèå ðó÷êè íå êðóòè...
|
#10
|
|||
|
|||
|
#11
|
||||
|
||||
Îïåðåæàÿ îòâåò Dmblock, ïîçâîëüòå åùå îäèí êîììåíòàðèé. Ïûòàòüñÿ ïîâûñèòü ñèñòåìíîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå ñ öåëüþ ñîõðàíåíèÿ ëåâî-ïðàâîãî íàïðàâëåíèÿ øóíòà ÷åðåç ÄÌÆÏ â êîðíå íåïðàâèëüíî. Íàïðàâëåíèå ñáðîñà - ýòî öåííûé ñèìïòîì, íî íèêàê íå öåëü. Ïðè ïåðâè÷íîé ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè äàæå ñóùåñòâóåò ïàëëèàòèâíàÿ îïåðàöèÿ ïî ñîçäàíèþ èñêóññòâåííîãî ÄÌÏÏ ñ öåëüþ ñíèæåíèÿ íàãðóçêè íà ïðàâûé æåëóäî÷åê. Øóíòèðîâàíèå âåíîçíîé êðîâè â äîâîëüíî øèðîêèõ ïðåäåëàõ ñîâìåñòèìî ñ æèçíüþ, à âîò ïðàâîæåëóäî÷êîâàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ìîæåò óáèòü ïàöèåíòà äîâîëüíî áûñòðî. Öåëüþ ñèìïàòîìèìåòè÷åñêîé ïîääåðæêè òóò ÿâëÿåòñÿ ïîääåðæàíèå ñèñòåìíîé ãåìîäèíàìèêè è ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ÏÆ. Äëÿ âòîðîé öåëè - äîáóòàìèí. Ñèñòåìíîå ÀÄ (öåëü ïåðâàÿ) íå îáÿçàòåëüíî òàêèì îáðàçîì áóäåò äîñòèãíóòî, òîãäà ïðèäåòñÿ åãî êîìáèíèðîâàòü ñ íîðàäðåíàëèíîì èëè òåì æå äîïàìèíîì, êîòîðûå ïîòîì (ïî ìåðå ñòàáèëèçàöèè ãåìîäèíàìèêè è óëó÷øåíèÿ ñèòóàöèè ñ äûõàíèåì) ïîñòåïåííî ìîæíî áóäåò îáðàòíî îòìåíèòü è îñòàòüñÿ íà äîáóòàìèíå. Ìû òàê äåëàåì.
|
#12
|
||||
|
||||
Òîé æå öåëè (ñíèæåíèÿ íàãðóçêè íà ïðàâûé æåëóäî÷åê) ñëóæèò íàçíà÷åíèå âàçîäèëÿòàòîðîâ (íèòðîãëèöåðèí, ñèëäåíàôèë, ó êîãî ÷òî åñòü), ÷òî â ñëó÷àå ñèñòåìíîé ãèïîòåíçèè ìîæåò áûòü ïðîáëåìàòè÷íûì, íî â ñî÷åòàíèè ñ äîáóòàìèíîì è äîïìèíîì âïîëíå âîçìîæíî, à òàêæå äåãèäðàòàöèÿ (íàâåðíîå, ýòî Âû óæå ñäåëàëè, èëè äî Âàñ ñäåëàëè, ðàç ÂÅ +9).
|
#13
|
|||
|
|||
À åñëè ó ïàöèåíòêè ñèëüíî ñíèæàåòñÿ ÀÄ ïðè ïîïûòêå â\â èíôóçèè íèòðàòîâ, äàæå ñ íåáîëüøîé ñêîðîñòüþ. Íàñêîëüêî öåëåñîîáðàçíî è áåçîïàñíî óâåëè÷èòü äîçó äîïìèíà èëè ïðèñîåäèíèòü äðóãîé ñèìïàòîìèìåòèê ñ öåëüþ âîçìîæíîñòè íàçíà÷åíèÿ íèòàòîâ?
|
#14
|
||||
|
||||
Îáùàÿ ðåêîìåíäàöèÿ êàê áû íåâîçìîæíà... Íàïðèìåð, 8-9 ìêã/êã/ìèí. äîïàìèíà ïëþñ 4-5 ìêã äîáóòàìèíà íå ïîçâîëÿþò ïîñòàâèòü 0,5 ìêã/êã/ìèí. íèòðîãëèöåðèíà òàê, ÷òîáû ñèñòåìíîå äàâëåíèå îñòàëîñü 90? Òîãäà è íå íàäî. À êàê ñèòóàöèÿ ñ ÊÙÑ ðàçâèâàåòñÿ? Ìåíÿåòñÿ ëè äàâëåíèå â ËÀ (äèíàìèêà ÝÕÎ?) Ñòåïåíü îòðèöàòåëüíîñòè áàëàíñà?
|
#15
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Åñëè ó÷åñòü ýòè ôàêòû, íàñêîëüêî âàæíî è ãëàâíîå áåçîïàñíî äîáàâèòü âòîðîé ñèìïàòîìèìåòèê ñ öåëüþ òåðàïèè íèòðàòàìè? È íå ìîæåò ëè áûòü ñâÿçàíî òàêîå âûðàæåííîå ñíèæåíèå ÀÄ â îòâåò íà òåðàïèþ íèòðàòàìè ñ ïðîâîäèìîé ÈÂË èëè åå ðåæèìîì? P.S. èíôîðìàöèþ ïî ÊÙÑ è ÝÕÎ â äèíàìèêå ìû ñìîæåì íàïèñàòü íåìíîãî ïîçæå. |