|
#1
02.03.2007, 15:02
|
||||
|
||||
Эпидуральная анестезия и невролиз при болях у онкобольного.
Уважаемые коллеги, Нужна информация о методе эпидуральной анестезии и невролизе нервных окончаний у онкобольных при некупируемых болях. Методика, осложнения , противопоказания. Больной 50 лет. Саркома бедра с метастазами в кости таза. Наркотические и ненаркотические анальгетики и их комбинации неэффективны.
|
|
#2
02.03.2007, 20:47
|
||||
|
||||
|
Прежде, чем Вам советовать что-то, я хочу быть уверен, что вы действительно исчерпали возможность фармакотерапии.
Опишите характер боли, где болит, куда отдает, постоянно болит или нет, когда боль началась? Напишите схему лечения боли (желательно последовательно, с чего начинали и к чему пришли). Какова эффективность препаратов (на сколько процентов и на сколько времени притупляется боль). Кроме этого сопутствующие заболевания, возраст, сознание, давление, пульс, аллергические реакции, мочеиспускание, стул и все симптомы , кроме боли, все лекарственные препараты, которые получает. Если не секрет, то в каком городе живет пациент?
|
|
#3
03.03.2007, 11:33
|
||||
|
||||
|
Характер боли- постоянная «костная» боль в левом бедре, «жующая», нетерпимая. «Прострелы» в тазобедренный сустав. Болевой синдром по нарастающей в течении 6 мес. Последовательно использовали НПВС, ненаркотические аналгетики, Трамал бензодиазепины, наркотики в течении 3 мес. По причине нерегулярного снабжения льготными препаратами и в частности наркотиками, применялось все- промедол, морфин, омнопон. Система обезболивания , к сожалению по этому не имела определенного порядка. Кололи все, что было на данный момент в аптеке. Последняя неделя- Омнопон 2 % -1,0 в\м- в\в через 3-4 часа с незначительным эффектом. Параллельно- амитриптиллин перорально, кетонал в\м . Гемодинамика с умеренной гипотонией. АД 100/60- 90\50 Чсс- 90 в мин. Пульс ритмичный Сопутствующих заболеваний не выявлено. Около 15 лет назад злоупотреблял алкоголем, прошел лечение от алкоголизма. Алкоголь после лечения ни разу не употреблял. Возраст 50 лет. Сознание соханено, адекватен, но имеется депресия от постоянной боли, седация естественно присутствует от антидепресантов и наркотиков. Мочеиспускание в норме, стул- запоры на фоне наркотиков и амитриптиллина. Аппетит резко снижен. Жидкости в сутки употребляет достаточно . Температура нормальная.
Вечером 2.03. 07. Больному произведена катетеризация эпидурального пространства на ур-не L1-2. Эндолюмбально введен Маркаин. С адьювантами- Омнопон, Клофелин. Аналгезия хорошая Больной стал активен, болевой синдром купирован на 10 часов. Наркотики не вводились. Появился аппетит. Был стул. Гемодинамика стабильная. Больной проживает в одном из провинциальных городов Ростовской области. Больной прошел полный курс ПХТ. Принимал Бонефос-эффекта практически нет. Да и длительный курс нет возможности провести из-за перебоев в снабжении . Препаратов, уменьшающих резорбцию кальция из костной ткани просто нет в аптеках.
|
|
#4
03.03.2007, 12:10
|
||||
|
||||
|
Напишите, пожалуйста, дозировки амитриптилина и кетонала, которые пациент получал последнее время (разовые, суточные) и дозировку маркаина, которую вводили эпидурально. Омнопон и клофелин вводились тоже эпидурально? Зачем назначен бонефос? Какой катетер поставили? Проводилось ли подкожное тоннелирование эпидурального катетера?
|
|
#5
03.03.2007, 13:41
|
||||
|
||||
|
Катетер g16 не тоннелирован. Маркаин 0,25% 16мл Так же эпидурально клофелин и омнопон 2%-2,0. Кетонал достигал по 4,0 4-6р в сутки. Эффекта нет. Бонефос назначен онкологами еще 6 мес назад, но больной его не получает. Амитриптиллин по 50 мг 4-р в сутки. Состояние сонливости, но эмоциональная окраска боли не исчезает.
|
|
#6
03.03.2007, 19:25
|
||||
|
||||
|
Виноват, не правильно сформулировал вопрос, я спрашивал не о размере катетера
 Я спрашивал о фирме изготовителе. Есть ли бактериальный фильтр?А если катетер не тоннелирован, то его нельзя будет применять для длительной эпидуральной аналгезии. При введении маркаина не было двигательных нарушений? Клофелин и омнопон не разрешены для введения в эпидуральное пространство в городских стационарах. Дозировки кетонала и амитриптилина были очень большие. Если у вас в городе есть следующие препараты, то я бы рекомендовал следующую схему, пока стоит эпидуральный катетер: Морфин по 1мл эпидурально 2-3 раза в сутки с Маркаином 0,25% 5-10мл. Катадолон по 100мг 3 раза в сутки. Карбамазепин по 100мг 2 раза в сутки 11-23. Снотворные на ночь. По поводу эмоциональной окраски. У больного точно нет других причин для эмоциональных переживаний (малоподвижность, проблемы в семье, страх смерти, одиночество и т.д.).
|
|
#7
03.03.2007, 20:44
|
||||
|
||||
|
Катетер терумовский, Бак фильтра нет к сожалению, поэтому большие опасения инфицирования. Завтра вынуждены будем удалять. Двигательных нарушений нет. Слабость в ногах была изначально. Передвигается с трудом на костылях но болшую часть времени лежит. После эпидуральной анестезии отмечает небольшие затруднения с мочеиспусканием. Повторно вводили лидокаин с добавлением адреналина и омнопон. Эффект хороший.(Маркаин, к сожалению закончился.) Длительность обезболивания до 10-11 час.Катадолона нет и не предвидится, увы. Бензодиазепины ( реланиум) получал в\в до 50 мг. несколько раз в сутки. Эффект незначительный и кратковременный. Карбамазепин попробуем завтра, не думаю, что будет какой-либо результат. Больной социально адаптирован. Настаивает на невролизе. С возможными осложнениями ознакомлен.
|
|
#8
03.03.2007, 20:54
|
||||
|
||||
|
Не надо идти на поводу у больного.
Если эп. катетер будете удалять, то морфин надо назначать по 1мл 8 раз по часам 6-10-14-18-22-2 (пролонгированных форм опиатов, видимо нет  ). Если катадолона нет (хотя я не понимаю, почему аптека не может его заказать), то давайте добавим амитриптилин по 25мг 3 раза 7-15-22 и карбамазепин по 100мг 8-16-23. Ошибочно назначение препаратов внутривенно, поэтому они и не работают. Мы забываем, что боль хроническая, а не острая. Реланиум по 10мг внутримышечно 6-16-23. Кетонал ретард по 150мг 2 раза 10-22. Дексаметазон 4мг внутримышечно утром.
|
|
#9
04.03.2007, 08:57
|
||||
|
||||
|
Сегодня удалили эпидуральный катетер. Перед удалением ввели омнопон 2%-1,0 с лидокаин+адреналин. Больной чувствует себя удовлетворительно. Боли нет. Амитриптиллин по 25 мг 3-4 р в сут оставили. Кетонал-ретард добавили.Омнопон по схеме. (морфина в аптеке нет). Пока все. Надеемся на положительный эффект. Спасибо за поддержку и советы.
|
|
#10
04.03.2007, 09:03
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#11
04.03.2007, 23:40
|
|||
|
|||
|
Если это близкий знакомый, можно попробовать поступить следующим образом:
1) определить суточную потребность больного в наркотических анальгетиках, ориентируясь на ощущения пациента 2) снизить полученную дозу (в мл 1% морфина) примерно на 25%. 3) оставшийся объем развести в 20 мл физ.раствора и вводить круглосуточно через подкожно установленный периферический катетер диаметром 22-24 G с помощью дозатора 4) место вкола следует менять каждые 1-2 дня Таким образом можно минимизировать суточную потребность в опиатных анальгетиках.
|
Линейный вид
