Клинический случай. Поражение N. Axillaris (?)

[Dr_MIG]

Попросили проконсультировать одного пациента. Случай показался интересным, поэтому решил узнать мнение по данной ситуации. Пока лично не осматривал, поэтому пишу со слов.

Молодой человек, 22 года, профессиональный спортсмен (волейбол), ведущая рука левая. Жалобы на уменьшение в объеме дельтовидной мышцы слева, усталость через какое-то время после физической нагрузки на эту руку. Атрофия мышцы нарастала в течение года. Как таковой травмы не отмечал, все началось на фоне полного здоровья.

Из обследований МРТ шейного отдела позвоночника (ничего специфичного), УЗИ области левого плечевого сустава -- без патологии за исключением атрофии дельтовидной мышцы, ЭНМГ (заключение прикреплено).

Завтра пациент придет ко мне -- посмотрю чувствительность, силу мышц рук, плечевого пояса. Как я понимаю, для исключения повреждения заднего пучка плечевого сплетния особенно внимательно смотрим силу мышц, иннервируемых лучевым нервом, широчайшую мышцу.

Если найдется что-либо еще, то наверное стоит переделать ЭНМГ, посмотрев мышцы, в которых выявлено снижение силы, а если нет, то, вероятно, имеет место изолированное поражение подмышечного нерва.

Вопрос в том -- встречался ли кто с подобным поражением при условии отсутствия явной травмы. И собственно, что с этим делать дальше. Просьба откликнуться разбирающихся в ЭНМГ -- как я понимаю, учитывая данные ЭНМГ, с восстановлением пораженных мышц все глухо при любом раскладе?

[nebel]

По исследованию всего лишь одной мышцы сказать, что либо трудно, тем более не имея неврологич статуса. Отпишитесь завтра, пож-та, что Вы найдете и уточните у пациента был ли в начале заболевания болевой синдром? Это важно.

[Dr_MIG]

Смотрел сейчас пациента. Давность заболевания со слов 1-1,5 года (заметил утомляемость левой руки и асимметрию дельтовидных мышц несколько месяцев назад, стал смотреть старые фотографии и обнаружил, что 1-1,5 года были подобные изменения). При осмотре спины, асимметрии, крыловидных лопаток, атрофии мышц не определяется. При исследовании чувствительности патологии не выявлено, участок, иннервируемый чувствительной ветвью axillaris целенаправлено смотрел, тоже нормально, все сухожильные рефлексы низкие с двух сторон, пат. знаков нет. При проверке мышц плечевого пояса, рук и кисти снижения силы, атрофий нет, кроме переднего и бокового пучков дельтовидной мышцы слева, соответственно слева развивает усилие меньше, чем справа при отведении руки в сторону и подъеме перед собой. Примечательно, что четкой разницы в размере заднего пучка дельтовидной мышцы и усилии при движении назад отведенной на 90 градусов руки справа и слева нет, при выполнении движения пальпировал задний пучок, сокращение есть с двух сторон. Фасцикуляций, фибриляций в мышцах не отмечается. Отмечается нестабильность левого плечевого сустава -- может самопроизвольно как бы сместить головку плечевой кости кпереди. С другой стороны такого нет. Это заметил тоже только последние месяцы, было ли это раньше ответить затруднился.
Пытал по поводу эпизодов болей в плече/руке. Такой момент категорично отрицает. Аргументирует тем, что появление боли в левой руке обязательно бы запомнил, так как играет постоянно, а левая рука ведущая (он ей бьет).
Т.е. вырисовывается какое-то очень локальное поражение. Какие будут предложения по дальнейшей тактике и предположение о возможном механизме повреждения?

[natalianevrolog]

Длительная перегрузка плечевого пояса спровоцировала туннельное повреждение n.axillaris (что и объясняет атрофия дельтовидной мышцы, нарушение отведения руки в сторону и над собой).
Если есть возможность, выложите фотографию для сравнения обеих рук.

[nebel]

смотрите, если мы говорим о флексии плеча, т.е. когда оцениваем силу мышц вытянутой вперед руки , то тут участвует помимо передних волокон дельт.мышцы еще и m.coracobrachialis. когда проверяем абдукцию, то помимо среднего пучка дельт мышцы задействована и m.supraspinatus. при оценке заднего пучка дельт мышцы пациент должен находиться в горизонт положении, лежа на животе. имеет смысл перепроверить. функция pectoralis major, biceps, brachioradialis, infraspinatus точно не нарушены?
наиболее частые причины поражения n.axillaris: дислокация плеча ( что возможно имеет место быть у пациента, т.к есть смещение головки плечевой кости с Ваших слов), перелом шейки плеч кости, тупая травма, ятрогенные можно не рассматривать, ну и есть еще плечевой плексит ( невралгическая амиотрофия), но раз боли не было, тоже можно исключить. вот как то так. я бы все же перепроверила все эти мышцы. из ЭМГ: простимулировать подмышечный и мышечно-кожный нерв, если с одной стороны будут отклонения ( с больной), обязательно сравнивать со здоровой, иголкой проверить сможете только дельтовидную ( средний пучок), и бисепс; брахиорадиалис и супраспинатус это как повезет с врачом.
имеет смысл показать его толковому травматологу.

[Dr_MIG]

Да, Анастасия Валерьевна, эти мышцы, конечно смотрел, даже в большем объеме. Грудные мышцы симметричны, развиты хорошо, силу проверил (противодействие приведению плеча, расположенного параллельно полу, к средней линии при согнутой под 90 градусов в локтевом суставе руке) -- все отлично с двух сторон без разницы, двуглавую и плечелучевую проверил (сгибание руки в локтевом суставе при предплечье в позиции супинации и нейтральной соответственно), в подостной мышце сила также достаточна (противодействие наружному вращению приведенного к туловищу плеча и согнутого под 90 градусов предплечья).

Фото, к сожалению, сейчас выложить не могу, так как пациента смотрел экстренно перед его отъездом за границу на соревнования, вернется он только через два месяца и придет ко мне.

По поводу заднего пучка -- смотрел в положении стоя. Посмотрю значит еще и лежа в следующий раз.

По ЭНМГ понятно, позвоню доктору, скажу, что хочу от него еще вышеобозначенную информацию.

Осталось два вопроса.

Первый по травматологу -- т.е. теоретически возможно оперативное вмешательство по "фиксации" плеча на месте?

И второй по прогнозу -- данные изменения 100% необратимы или в случае устранения причины (например, та самая дислокация) возможна положительная динамика?

[nebel]

Если функция нерва частично сохранена, а скорее всего так и есть, то при устранении причины повреждения, я бы сказала возможно практически полное востановление, но не сразу. Возможно, что функция полностью не восстановится, такое тоже бывает. Пациент об этом должен знать.
По первому вашу вопросу ответить не могу, тк пациентов именно с дислокацией у меня не было, попрошу травматологов заглянуть к нам, может что-то посоветуют.