Варфарин при пароксизмальной МА у пожилого человека с ГЭРБ

[Sergei001]

Уважаемые доктора, выскажите, пожалуйса, свое мнение!

Женщина 82 лет, рост 160 см, вес – 72 кг. Достаточно активна, полностью себя обслуживает.

Диагноз
Основной: ГБ 2 ст., 2 стадия, риск 3. НК 1 степени, пароксизмальная МА.
ИБС: стенокардия 2 ф.к., атеросклеротический кардиосклероз.
Сопутствующий: ГЭРБ, ремиссия. Распространенный остеохондроз. Эндопротез тазобедренного сустава (более 5 лет).


Жалобы: одышка при умеренной физической нагрузке, ощущение перебоев в работе сердца.

В анамнезе гипертония и ИБС около 30 лет. При нервной и физической нагрузке давление повышалось максимум до 210/100 (редко), снималось коринфаром или каптоприлом. Боли за грудиной очень редко, купировались валидолом. В начале болезни получала коринфар+атенолол, но из-за выраженных отеков от коринфара и снижения ЧСС до 50 в мин на минимальных дозах атенолола последние лет 15 принимала индапамид 1.5+ингибиторы АПФ (от энапа до квадроприла). С начала 2010 года перешла из-за приступов сухого кашля на лозап плюс 50 мг, который с конца августа не держал давление до утра (180-170/100-90 утром, 150-130/80-70 в течение дня).
Кроме того, в анамнезе хронический бронхит (последнее обострение непосредственно перед приступом МА), ГЭРБ (постоянно принимает омепрозол, изжоги в последние месяцы нет, на последней гастроскопии 2 года назад небольшие эрозии в стадии эпителизации), атеросклеротическая энцефалопатия, распространенный остеохондроз, состояние после протезирования тазобедренного сустава, венозная недостаточность нижних конечностей, узловой зоб (4-5 узлов в обеих долях щитовидной железы до 1 см, эутиреоз).


В сентябре 2010 г. первый в жизни замеченный приступ мерцательной аритмии (ЧСС -130-147 уд/мин, АД 150/80). Держался 2 часа до приезда "скорой". "Скорая" купировать не смогла. В БИТе сняли дигоксином примерно через 4-5 часов после начала.

После выписки из больницы (24.10) давление на терапии лозапом плюс 50 мг, бисопрололом 2.5 мг и вазилипом 10 мг на ночь не снижалось ниже 170/90, пульс 48-55.

В октябре была вновь госпитализирована в другую больницу, где давление на фоне следующего лечения стабилизировалось:
Лозап 50 мг утром и 50 мг вечером;
Беталок-зок, 50 мг утром;
Арифон ретард 1.5 мг утром.
Диувер 5 мг утром.
Вазилип 10 мг на ночь
Тромбасс 100 мг на ночь.

На такой терапии в течение 2-х месяцев давление утром до приема таблеток – 160/90 – 145/80, пульс 52-56.
После приема таблеток в течение дня давление 150/80-120/65, пульс – 47-54.
При умеренной физической нагрузке (ходьба на 50 м в обычном темпе), АД повышается до 170/90, пульс – од 65, но через 5 минут возвращается к исходным цифрам (145/70).

В конце февраля стали ощущаться сильные перебои в работе сердца, аритмичный пульс. После приема утренних таблеток иногда опускалось иногда до 105/55. ЧСС иногда снижалась до 40-45 уд/мин. Один раз упала из-за кратковременного головокружения. Из-за низкого давления днем сама перестала принимать утреннюю дозу лозапа 50 мг. Периодически при измерении давления постоянно проскакивает тахикардия до 97-130 уд/мин, которая сохраняется несколько секунд и субъективно не ощущается.

На фоне такого состояния 15.02.11 был проведен ХМ (протокол прилагается). По сравнению с ХМ от октября, число ЖЭС увеличилось с 5 до 23, НЖЭС с 960 до 7999 (одиночные-2770/парные-1070/групповые-2998/бигеминия-10/тригеминия-14), эпизодов НЖТ – с 6 до 24. Пауз и смещений ST нет (протоколы прилагаются).

На ЭКГ - Политопные предсердные и желудочковые ЭС (периодически появлялись последние годы), АВ блокада 1 степени, блокада верхне-передней ветви ПГ. На последней ЭКГ от 16.0211 PQ-0,27, QRS-0,07, QRST-0,4

При консультации с кардиохирургом (по поводу имплантации ЭКС, рекомендованной врачом, описывавшим ХМ от 15.02.10), было сказано, что никаких оснований для этого нет (т.е. нет остановок, гемодинамически значимой брадикардии, изменений ST). Рекомендовано подумать о назначении варфарина при отсутствии противопоказаний (с учетом ГЭРБ) и повторно оценить степень легочной гипертензии (78 мм.рт.ст., правый желудочек - 47 мм при ЭХО-КГ в первой больнице после приступа).

После проведения повторной Эхо-КГ (6.03.11, протокол прилагается, давление в ЛА- 40 мм.рт.ст., правый желудочек – 50 мм.) к ранее принимавшейся терапии был добавлен плендил и увеличена доза вазилипа до 20 мг.


В настоящее время принимает:
Беталок-зок, 50 мг утром;
Арифон ретард 1.5 мг утром.
Диувер 5 мг утром (без добавления диувера на фоне только арифона возникают отеки).
Плендил (фелодипин ) 5 мг утром (в последние 3 недели, без плендила ЧСС была 47-54, АД в дневное время – 150-140/90-70).
Лозап 50 мг вечером (без лозапа давление утром выше 160/80);
Вазилип 20 мг на ночь
Тромбасс 100 мг на ночь.

После добавления плендила прошли головокружения, возникавшие при смене положения тела. Перебои в работе сердца ощущаются реже, частота эпизодов тахикардии при измерении АД тоже стала меньше. АД утром до принятия таблеток: 150-145/80-70, ЧСС – 58-60. В течение дня АД 145-125/80-65, ЧСС – 56-63.

Всего с сентября было 2 ощущавшихся приступа МА в феврале и марте (на фоне назначенной в больнице терапии и после добавления плендила), продолжавшихся до 1 часа и купировавшихся приемом 60 капель валокордина.

Вопросы:
1. Нужно и можно ли переходить на варфарин с учетом ГЭРБ и постоянного (в течение последних 7 лет) приема омепрозола (без антацидов вновь появляются эрозии).
2. Нужно ли (и как?) бороться с экстрасистолией?
3. Какой частоты пульса следует добиваться? (заметили, что при повышении пульса экстрасистолия практически исчезает).
4. Нужно ли еще что-то менять в терапии.

Заключение Холтера от 14.03.
За время мониторирования ЭКГ в течение 23 часов 54 минут регистрируется синусовый ритм с максимальной и минимальной ЧСС 129 и 39 в минуту соответственно. Наджелудочковых экстрасистол - 7922, из них одиночных - 2770, парных - 1070, по типу бигеминии - 2 эпизодов/10 шт., тригеминии - 3 эпизода /14 шт. Редкие одиночные желудчковые экстрасистолы - 23 шт. 46 коротких эпизодов фибрилляции предсердий с максимальной ЧСЖ 151 в минуту. Пауз более 2 секунд нет. Эпизодов диагностически значимой элевации/депрессии сегмента ST не выявялено. РЕКОМЕНДОВАНО: консультация кардиолога с целью решения вопроса об имплантации двухкамерного ЭКС и назначении непрямых антикоагулянтов.

ЭхоКГ от 09.2010
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ЭхоКГ от 03.2011
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Спасибо!