Здравствуйте, уважаемые коллеги!
Поступила пациентка В., 27 лет. Жалобы - невозможно поднять чашку из-за тремора рук, суетливость, нервозность, частое сердцебиение, зуд кожных покровов обеих голеней НК. Осмотр: больная суетлива, отмечается мелкоразмашистый тремор вытян пальцев рук, пульс - 102. ОАК без изменений. Сдали анализ крови на гормоны: Т4 св - 26, ТТГ - 0, 0025, ат к ТПО - 658. УЗИ ЩЖ: заключение - признаки АИТ. На сцинтиграфии: картина ДТЗ. Назначили Тиамазол 15 мг/сут, под контролем за уровнем гормонов: Т4 св уменьшился до 22, тремор уменьшился, но еще сохраняется. Решили повысить дозу до 30 мг/сут. Т4 св - 16, ТТГ - 0, 025, ат к ТПО - 340, тремор не отмечается, пульс - 78, появилась тошнота, зуд кожн покровов сохраняется, уменьшился аппетит. Уменьшили дозу тиреостатиков по схеме до 15 мг/сут. Сдали ОАК: незначительная лейкопения (цифр не помню, пишу по памяти). На следующий прием пациентка явилась с жалобами на желтушные склеры, тошноту, снижение аппетита, жидкий стул без изменения окраски, моча, со слов пациентки, "концентрированного - как после витаминов цвета". При осмотре - желтушность склер, при пальпации органов брюшной полости - б/б, метеоризм. Назначили потворный ОАК (прогрессирование лейкопении??), АлАТ, АсАТ, ЩФ, гамма-ГГТ, УЗИ органов брюшной полости, Т4 св, анализы на гепатиты (В, С). На УЗИ брюшной полости выявлено снижение эхогенности печени, незначит увеличение ее размеров, желчные протоки не расширены, ЖП сокращен. При опросе выявлено, что съела несущественный сухарик два часа назад. Ждем анализов, повторного УЗИ ЖП. При последнем опросе - тошнота уменьшилась, аппетит до сих пор снижен, желтушность склер сохраняется. Вопрос о дальнейшей тактики ведения такой пациентки, понимаю, что будет решаться от результатов анализов (инфекционная природа гепатита? сомневаюсь правда). Больше похоже на непереносимость тиреостатиков с токсическим гепатитом (либо от терапии тиреостатиками, либо от тиреотоксикоза?). Исходя их опыта, на что это больше похоже, если исключить вирусную этиологию гепатита? И как скомпенсировать состояние пациентки в максимально короткий срок? (Сохранять терапию тиреостатиками в той же дозировке или уменьшать до 10 мг/сут+пропроналол, атенолол, радиойод, операти вмешательство).
С уважением!

1/ то , что больная суетлива , понятно , но неясно , почему суетливы врачи
ДТЗ доказан , стартовая доза тирозола в 20-30 мг вполне приемлема , но уж получив нормальный Т4 на 15 мг - зачем повышать ?
АТТРО даром не нужны в динамике
2/ лейкопения типична для тиротоксикоза вообще, диф диагноз желтух в принципе известен .
3/ непереносимость тиамазола + тиротоксической гепатит - это много , хватит и непереносимости ( хронология ) или второго заболевания
В максимально короткий срок компенсировать будут эндокринологи после ответа на вопрос о гепатитах .

Спасибо за ответ, Галина Афанасьевна!
Я тоже считаю, что Тиамазол 15 мг/сут ее прекрасно компенсирует. Я нервничаю, это факт. Моя пациентка, списует возникновение желтухи, на прием тиреостатиков. А главный врач клиники, врач-эндокринолог, по специальности, предлагает отменить тиреостатики и назначить преднизолон. Я же придерживаюсь тактики - Тиамазол 15 мг/сут сохранить и сначала уточнить причину гепатита. Но если гепатит вирусной этиологии не подтвердиться, а желтушность склер сохраниться и неудовлетвор самочувствие самой пациентки, какую тактику ведения вы все-таки порекомендуете. Про ат-ТПО, пациентка сдала анализ самостоятельно "блоком", конечно, в данном случае особой роли не сыграет.
Спасибо, с уважением!

Добавить преднизолон можно , выявить вариант желтухи нужно , но ПЗ не вылечит ДТЗ (замечу в скобках , это уже следующий номер нашей программы ) И не надо нервничать - это не такая уж редкая ситуация .Если анализ сдан блоком - зачем его показывать ? Пусть в блоке лежит .
Что делать потом - покажет время. Все равно с т-токсикозом надо расставаться будет .
Во избежание следующего вопроса - пропицил куда более скомпроментирован с печеночном смысле этого слова.

Спасибо за ответ. Тогда будем ждать результатов анализов. Пока продолжим терапию Тиамазолом 15, добавим Метипред. Галина Афанасьевна, простите мою неопытность, но в какой дозировке и схеме лучше применять Метипред в этом случае. Буду благодарна за ответ опытного коллеги.
С уважением!

Здесь не нужны иммуносупрессивные дозы - что-то порядка 12-16 мг ( абсолютная эмпирика) перорально , но традиционно мы используем преднизолон - 20 мг