Выбор статина при ИБС и СД

alfare · #1 29.03.2007, 19:50

Уважаемые доктора, помогите определиться с выбором статина. Женщине 57 лет, декомпенсированный вновь выявленный сахарный диабет 2 типа, ИБС (стенокардия), выраженный атеросклероз, артериальная гипертензия. Месяц пила крестор в дозе 20 мг, затем самостоятельно отменила (решила, что больше месяца пить его не надо). Врач сказал, чтобы мы самостоятельно определились с выбором статина для долговременной терапии. В связи с чем вопрос:
1. Какому препарату отдать предпочтение (учитывая СД)
2. Долговременно - это сколько? Месяц, два, год? Врач не сказал.

Сейчас пьет нитроглицерин симптоматически (приступы 2-3 раза в день, в покое), предуктал. метморфин, нормодипин, бисопролол и еще что-то от гипертонии (забыл).
Заранее огромное вам спасибо.

Dr. · #2 29.03.2007, 19:54

Сколько пульс на этой дозе бисопролола? Должен быть 55-60. В схеме лечения должно быть что-то заканчивающееся на -прил или -сартан. А статины пить всю жизнь. А диабет нужно компенсировать. А массу тела - нормализовывать.

alfare · #3 29.03.2007, 20:02

Пульс 80. Доза бисопролола - 3, 75 мг.
В схеме еще есть лизиноприл и кардиомагнил.
Масса тела нормальная, за последний месяц потерялось еще 5 кг. :-( Строгая диета.
Про статины... это правда? Всю жизнь? Без перерыва? :-(

**Anna_Shvedova** · #4 29.03.2007, 20:03

Совершенно согласна с предыдущим оратором

Статины принимаются пожизненно, причем существуют целевые уровни холестерина ЛНП, на которые следует ориентироваться. Эффективность (снижение смертности и частоты инфарктов и инсультов) показали разные препараты из группы статинов - например, симвастатин и аторвастатин. Есть еще возможность подключения другой группы препаратов при необходимости.
Не могли бы Вы привести результаты анализов - холестерин ЛНП. ЛВП, триглицериды (обычно это называется "липидный спектр крови")

Лизиноприл в схеме - это хорошо. 3,75 мг бисопролола - мало.

**Anna_Shvedova** · #5 29.03.2007, 20:06

Цитата:

Сообщение от alfare

Масса тела нормальная, за последний месяц потерялось еще 5 кг. :-( Строгая диета.
(

Пожалуйста - рост, масса тела. Что Вы вкладываете в понятие "строгая диета"? Проходила ли мама обучение в школе для больных диабетом?

Dr. · #6 29.03.2007, 20:07

Цитата:

Сообщение от alfare

Пульс 80. Доза бисопролола - 3, 75 мг.
В схеме еще есть лизиноприл и кардиомагнил.
Масса тела нормальная, за последний месяц потерялось еще 5 кг. :-( Строгая диета.
Про статины... это правда? Всю жизнь? Без перерыва? :-(

1) Если эти боли действительно стенокардия - доза бисопролола очень маленькая. Доза должна быть такая, чтобы пульс был такой, как я писал. 2) Лизиноприл и кардиомагнил это хорошо.
3) Всю жизнь без перерыва - это не ":-(", это ":-)", а точнее: "

", поскольку они СИЛЬНО снижают риск многих смертельных осложнений.

*ozinvev* · #7 29.03.2007, 21:12

Статины: наиболее изучены симвастатин (зокор) и аторвастатин липримар). Доза стартовая 10-20 мг, далее через 8 недель оценка ХС, КФК, АЛТ, АСТ. Если достигнуто более 30% снижение ХС - доза адекватная при отсутствии побочных эффектов, если нет - рассмотреть диету или сразу удвоить дозу. Повторить через 8 недель. Необходим врачебный контроль. Прием регулярный.
В-блокатор бисопролол (конкор) каждые 2-4 недели удваивается до достижения пульса (лучше ЧСС по ЭКГ покоя) 50-55 в минуту при врачебном контроле+ЭКГ+АД (систол. не менее 125-130 мм рт ст для гипертоника) перед каждым удвоением. Прием регулярный.
Задача: устранить симптомы стенокардии и снизить АД, что, возможно, позволит отказаться от антагониста кальция (амлодипина-нормодипина).
Предуктал можно бросить сразу (жизнь не укоротится).
Дезагрегант уже принимает (аспирин-кардиомагнил). Прием регулярный.
ИАПФ (лизиноприл). Более изучен рамиприл (тритаце, хартил). Стартовая 2,5 мг*1. Доза титруется каждые 2-4 недели под контролем креатинина и врача+АД до достижения 10 мг в сутки. Прием регулярный.
Метформин у полных считается оптимальным при невысоких сахарах.
Начать с ходьбы, ограничения поваренной соли, продолжить диету с ограничением легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Врачебный контроль всегда.
С уважением.

birdname · #8 29.03.2007, 21:27

Цитата:

Сообщение от ozinvev

Если достигнуто более 30% снижение ХС - доза адекватная при отсутствии побочных эффектов,

По этому пункту не соглашусь. Ориентироваться надо не на % снижения холестерина, а, как выше писада Анна Шведова, на достижение целевых уровней липидов. При ИБС и/или СД целевой уровень для ХС ЛНП менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), а для больных высокого риска - менее 75 мг/дл (1,9 ммоль/л). Доза статина, позволившая достичь этих цифр, принимается пожизненно.

**Anna_Shvedova** · #9 29.03.2007, 21:50

Цитата:

Сообщение от ozinvev

Метформин у полных считается оптимальным при невысоких сахарах.

Мы не знаем: индекс массы тела (хотя было сказано, что избытка нет), уровень гликемии натощак, после еды, уровень HbA1c, представлениях пациентки о необходимых изменениях в питании, осуществлении самоконтроля, дозе и давности приема метформина.
Говорить об адекватности/оптимальности терапии (пока) невозможно.

alfare · #10 30.03.2007, 01:26

Цитата:

Сообщение от Anna_Shvedova

Не могли бы Вы привести результаты анализов - холестерин ЛНП. ЛВП, триглицериды (обычно это называется "липидный спектр крови")

холестерин 7,9
триглицериды 2,7
ЛПВП – 1,45
ЛПНП – 5,7
ЛПОНП – 1,18
коэффициент атерогенности – 4,4

И главное, самочувствие плохое.

alfare · #11 30.03.2007, 01:33

Рост 1 метр 71 см, вес был 75 кг, стал 70 кг (т.е. минус 5 кг за 2,5 недели).
HbA1c-7,4
С гликемией натощак сложно - по данным лаборатории она около 9-11 ммоль/л, по данным глюкометра около 11-13 мммоль/л. Сахар крови измеряется трижды в день - глюкометром. Диета строгая - полный отказ от любых сладостей и сахаров и ограничение по хлебу, фруктам, злакам, картофелю и молочным продуктам. Тут свои сложности - при сахарном диабете нужна одна диета, при атеросклерозе - совсем другая.
Метморфин начали принимать вчера.

**Dr.Vad** · #12 30.03.2007, 02:03

М-да, требуется снизить ХЛНП более чем на 60% и триглицериды неплохо бы до 1,7 и менее (или же на треть): пожалуй это под силу только росувастатину 20 (а то и 40) плюс пару граммов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (для снижения триглицеридов).

riltsov · #13 30.03.2007, 07:47

Следует обсудить с офф-лайновым врачом целесообразность продолжения приема розувастатина (крестора) или назначение аторвастатина. Статины принимаются, как уже было сказано, постоянно, под контролем показателей липидного спектра и печеночных проб. Нужно учитывать стоимость розувастатина – 20 мг/сутки обойдутся в 250 гривен в месяц. На нашем рынке присутствует аторвастатин под названиями – Атокор, Аторис, Липримар (самый дорогой, так называемый оригинальный препарат), Сторвас, Торвадак, Торвакард, Тулип. Я в своей практике чаще применяю торвакард, реже сторвас, аторис, тулип.

Цитата:

Сообщение от alfare

Тут свои сложности - при сахарном диабете нужна одна диета, при атеросклерозе - совсем другая.
Метморфин начали принимать вчера.

В чем разница, скажите, пожалуйста?
Не вижу принципиальных противоречий в рекомендациях по изменению образа жизни при СД и атеросклерозе. Животные жиры не рекомендуются в обоих случаях (а овощи фрукты наоборот рекомендуются). Лечение диабета - это и есть профилактика атеросклероза.

alfare · #14 30.03.2007, 15:15

Т.е. есть все-таки смысл пока оставаться на кресторе?
А какие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты Вы рекомендуете и как долго их принимать?
Схема получается совсем не дешевая, но сейчас вопрос в дешевизне не стоит, слишком серьезное положение. Надо продолжать крестор - будем продолжать. Лишь бы помогло. Просто я читал, что доказанным эффектом в снижении частоты инсультов и инфаркта он не обладает, потому и встал вопрос о замене препарата.
Спасибо Вам за консультацию.

alfare · #15 30.03.2007, 15:20

Животные жиры эндокринолог ей не запретил, даже рекомендовал (творог, кефир, мясо). А вот фрукты очень ограничил. Тогда как кардиолог тот же творог запретил, мясо сказал резко уменьшить, равно как и растительное масло, а крупы очень рекомендовал. Честно говоря, сейчас, в межсезонье, вообще непонятно, как питаться. Какие сейчас овощи? Вот и худеет она со страшной силой, уже вообще боится что-либо есть... :-(

Т.е. Вы считаете, что имеет смысл остановиться на аторвастатине?
Спасибо.