И снова желудочковая экстрасистолия.

Karandashik · #1 16.12.2012, 00:33

Подскажите, плиз, что с мужем делать-то? 47 лет, астенического телосложения, типичный ваготоник по жизни с пульсом в покое едва 60; 184см, 70 кг. Случайно при измерении АД "за компанию" - нарушение ритма, на слух - постоянная бигимения. Оказалось, несколько месяцев перед сном чувствует неритмичное сердцебиение, но в целом жить оно мешает. Экстрасистолы в количестве 20 в мин. практически постоянные.Считает провоцирующим фактором работу втечение года на изноc.
На ЭКГ ритм синусовый 87 в мин, верт. положение э.о.с., полная блокада правой ножки п.Гиса, желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригимении, отсутствие нарастания зубца Т в V1-V3 (рубцовые/дистрофические изменения?). (ЭКГ в 2008г. - в норме)
Эхо КГ - ПМК 1 степени, остальное описание в норме, рубцов нет,ФВ 65%.
Холтер - сняли вчера, отключился в 1.30 ночи, прочитали результат по телефону (получим после выходных), что запомнила - частые мономорфные ЖЭ, из правых отделов, по типу би- и тригимении, трижды пробежка желудочковой тахикардии, ишемии не зафиксировано.
Тревожно. В понедельник сходим к кардиологу, который заочно явно настроен на госпитализацию и считает причиной аритмии ИБС.
Каюсь - сама на выходные дала эгилок 25мг два раза, от страха перед ЖТ (и он прогноз, как пишут, не ухудшает). Беспросветная за 10 дней наблюдения экстрасистолия через сутки приема стала чередоваться с "бесперебойными" эпизодами ритма в 1-2 мин, ЧСС 68-70 в мин.
Подскажите, пожалуйста:
1. Нужна ли в данном случае госпитализация и какова ее цель? Если исключение ИБС, то возможно ли это сделать амбулаторно (стресс-Эхо, к примеру - сориентируйте, пожалуйста, относительно объема обследования)? Или цель - подбор препаратов? Или это просто перестраховка из серии "а пусть там разберутся"?
2. Нужно ли переснять Холтер?
3. Возможные перспективы. Постоянно на препараты, или, несмотря на пробежки ЖТ, аритмия доброкачественная и можно не лечить?

asgdoc · #2 16.12.2012, 20:18

Масса эмоций, но отсутствие объективных данных.

1) Консультация через третьих лиц запрещена.
2) Вопрос задан не по правилам.
3) А с чего вообще кардиолог считает причиной экстрасистол ИБС?

Особенно хотелось бы увидеть фрагменты вот этого - "
трижды пробежка желудочковой тахикардии, ишемии не зафиксировано."

Но все это после приглашения мужа в тему, либо после его согласия на заочную консультацию.

Karandashik · #3 21.12.2012, 01:17

Сейчас попробую сделать все по правилам, благо появилась информация. Муж согласен - из нас двоих все же я врач, поэтому полномочия общения делегированы.
Коррекция предыдущего текста - аритмия жить НЕ мешает и мало ощущается субъективно. Курит, мало спит, много сидит и нервничает.
Гемоглобин 164 г/л, сахар 5,1, холестерин 3,6, триглицериды 0,53,
ТТГ 1,08 (норма 0,47 - 4,64), прочая клиника, биохимия, свободные Т3 и Т4 в норме. УЗИ брюшной полости, почек норма. Ссылки на ЭхоКГ и Холтер:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Три дня прокапали поляризующую плюс конкор 2,5мг - по пульсу пока толку ноль. Нужна ли стресс-ЭхоКГ?
Ну и главный вопрос - насколько серьезно, каковы перспективы и надо ли вообще влезать с препаратами?
P.S. Смена неадекватной работы запланирована.

Karandashik · #4 31.12.2012, 20:19

Спасибо за помощь.

kcardio · #5 01.01.2013, 10:44

Думаю, стоит лечь в больницу и разобраться, что к чему. Если я правильно разобрал сканы ХМ-ЭКГ, то у пациента больше 10 тыс. ЖЭС, много парных ЖЭС (пробежек в стрипах не увидел). Хорошо бы, конечно, увидеть сканы ЭКГ, раз вы говорите, что есть отрицательная динамика. Думаю, решение с конкором правильное. Неплохо бы добавить аспирин (при отсутствии противопоказаний). Исключить ИБС надо из-за того, что это ключевой прогностический фактор в данном случае (при достаточно заметной априорной вероятности ИБС у курящего мужчины 49 лет с неоптимальными цифрами АД - а может и другие факторы риска есть). Кроме того, наличие/отсутствие ИБС влияет на выбор антиаритмической терапии. Если бы вы лежали у нас в отделении, мы бы наверное переделали холтер и Эхо, при сомнениях насчет RV1-V3 сделали бы прекордиальное картирование. Потом, может быть, сделали бы нагрузочную пробу на отмене бета-блокаторов, а может сразу сделали бы коронарографию.

**Korzun** · #6 01.01.2013, 16:05

Цитата:

Сообщение от kcardio

Думаю, решение с конкором правильное. Неплохо бы добавить аспирин (при отсутствии противопоказаний).
...(пробежек в стрипах не увидел)...

Доктор, а Вы можете уточнить на основании чего правильное и неплохо?
Пробежка:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

**Korzun** · #7 01.01.2013, 16:14

Цитата:

Сообщение от Karandashik

Подскажите, пожалуйста:
1. Нужна ли в данном случае госпитализация и какова ее цель? Если исключение ИБС, то возможно ли это сделать амбулаторно (стресс-Эхо, к примеру - сориентируйте, пожалуйста, относительно объема обследования)? Или цель - подбор препаратов? Или это просто перестраховка из серии "а пусть там разберутся"?
2. Нужно ли переснять Холтер?
3. Возможные перспективы. Постоянно на препараты, или, несмотря на пробежки ЖТ, аритмия доброкачественная и можно не лечить?

1. ИБС исключать нужно.
2. После смены нервной работы через 2-3 месяца.
3. Эктопическая активность вроде как из одного источника, т.е. может оказаться эффективной РЧА (если найдут очаг). Бросаться с таблетками (длительно) на ЖЭ и единственную зарегистрированную пробежку (если будет исключена ИБС) без каких либо клинических проявлений не всегда оправдано, даже при нормальном QTc. Наиболее эффективный способ лечения желудочковых аритмий - это имплантация кардиовертера-дефибриллятора, но для этого нужны показания, которых в данном случае нет.

Курить нужно бросать, т.к. это вредно.
Нужно начать высыпаться и прекратить нервничать.
Удачи! С наступившим!

kcardio · #8 01.01.2013, 20:16

Уважаемый Korzun, спасибо за ваше замечание.
Согласен с вами, что это пробежка ЖТ.
Тем важнее, чтобы пациент находился под защитой бета-блокатора и антиагреганта, пока не будет исключена ИБС.

**Korzun** · #9 01.01.2013, 21:23

Цитата:

Сообщение от kcardio

Уважаемый Korzun, спасибо за ваше замечание.
Согласен с вами, что это пробежка ЖТ.
Тем важнее, чтобы пациент находился под защитой бета-блокатора и антиагреганта, пока не будет исключена ИБС.

Почему ВАЖНЕЕ? На основании чего? Это Ваше мнение или чье-то еще?
Бетаблокаторы допустимы при лечении ЖТ, но не ради единственной пробежки. Мы ничего не знаем об артериальном давлении. Есть более сильный антиаритмик, если уж на то пошло. Почему не он? Любое слово должно опираться на первоисточники, а не быть отсебятиной.
Антиагреганты для первичной профилактики (пока не доказана ИБС - речь о первичной профилактике) - вопрос очень спорный. У Аспирина есть конкуренты (почему не они названы?), к аспирину бывает резистентность и т.д.
Совет. По ЖТ есть действующий гайдлайн. Применение аспирина тоже строго регламентировано руководствами.

**Korzun** · #10 01.01.2013, 21:26

Цитата:

Сообщение от Karandashik

Муж согласен - из нас двоих все же я врач, поэтому полномочия общения делегированы.
Коррекция предыдущего текста - аритмия жить НЕ мешает и мало ощущается субъективно. Курит, мало спит, много сидит и нервничает.
P.S. Смена неадекватной работы запланирована.

Хорошо бы мужу ответить на вопросы психологических тестов (все вопросы всех тестов) - http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=25423
И привести здесь их результаты.

kcardio · #11 01.01.2013, 22:11

Уважаемый Korzun, хотел бы попросить вас держаться в рамках приличий. Убежден, что использованные вами экспрессивные обороты не должны иметь места на уважаемом форуме, тем более в ветке, где предполагается присутствие пациента.

Теперь по существу вопроса. Я считаю, что в данном случае есть основания подозревать у пациента ИБС, поэтому назначение аспирина и бета-блокаторов оправдано. Как только будет исключена ИБС, при отсутствии показаний к приему аспирина в рамках первичной профилактики его можно будет отменить. Насчет "конкурентов" аспирина и резистентности к нему - это можно будет обсуждать после уточнения диагноза, когда (и если) нужно будет сделать выбор антиагреганта для длительной терапии.
Аналогичный алгоритм, на мой взгляд, действует в данном случае и для бета-блокаторов. Если желудочковая эктопическая активность обуcловлена ИБС, назначение бета-блокаторов показано для профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма. Если ИБС будет исключена и дополнительных показаний к приему/ожидаемой пользы от приема бета-блокаторов не будет, можно будет их отменить. Думаю, что в данном случае резонно трактовать имеющиеся на настоящий момент сомнения в пользу пациента. После уточнения диагноза прояснится вопрос и с антиаритмической терапией.

*AlexAV* · #12 01.01.2013, 22:25

Есть ли у Вас ЭКГ во всех отведениях с экстрасистолой?

**Yariko** · #13 01.01.2013, 23:43

Цитата:

Сообщение от kcardio

Уважаемый Korzun, хотел бы попросить вас держаться в рамках приличий. Убежден, что использованные вами экспрессивные обороты не должны иметь места на уважаемом форуме, тем более в ветке, где предполагается присутствие пациента.

Теперь по существу вопроса. Я считаю, что в данном случае есть основания подозревать у пациента ИБС, поэтому назначение аспирина и бета-блокаторов оправдано. Как только будет исключена ИБС, при отсутствии показаний к приему аспирина в рамках первичной профилактики его можно будет отменить. Насчет "конкурентов" аспирина и резистентности к нему - это можно будет обсуждать после уточнения диагноза, когда (и если) нужно будет сделать выбор антиагреганта для длительной терапии.
Аналогичный алгоритм, на мой взгляд, действует в данном случае и для бета-блокаторов. Если желудочковая эктопическая активность обуcловлена ИБС, назначение бета-блокаторов показано для профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма. Если ИБС будет исключена и дополнительных показаний к приему/ожидаемой пользы от приема бета-блокаторов не будет, можно будет их отменить. Думаю, что в данном случае резонно трактовать имеющиеся на настоящий момент сомнения в пользу пациента. После уточнения диагноза прояснится вопрос и с антиаритмической терапией.

пока ИБС не подтверждена, назначение бета-блокаторов и аспирина не оправдано. Имеет смысл проведение стресс-Эхо

**Korzun** · #14 02.01.2013, 12:13

Цитата:

Сообщение от kcardio

Уважаемый Korzun, хотел бы попросить вас держаться в рамках приличий. Убежден, что использованные вами экспрессивные обороты не должны иметь места на уважаемом форуме, тем более в ветке, где предполагается присутствие пациента.

Теперь по существу вопроса. Я считаю, что в данном случае есть основания подозревать у пациента ИБС, поэтому назначение аспирина и бета-блокаторов оправдано. Как только будет исключена ИБС, при отсутствии показаний к приему аспирина в рамках первичной профилактики его можно будет отменить. Насчет "конкурентов" аспирина и резистентности к нему - это можно будет обсуждать после уточнения диагноза, когда (и если) нужно будет сделать выбор антиагреганта для длительной терапии.
Аналогичный алгоритм, на мой взгляд, действует в данном случае и для бета-блокаторов. Если желудочковая эктопическая активность обуcловлена ИБС, назначение бета-блокаторов показано для профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма. Если ИБС будет исключена и дополнительных показаний к приему/ожидаемой пользы от приема бета-блокаторов не будет, можно будет их отменить. Думаю, что в данном случае резонно трактовать имеющиеся на настоящий момент сомнения в пользу пациента. После уточнения диагноза прояснится вопрос и с антиаритмической терапией.

Алеверды - держитесь в рамках приличий!
Перед тем, как что-то писать здесь, хорошо подумайте о том, что будете писать. Особенно, если Ваше мнение отличается от общепризнанного. Т.к. можете всретить критику, а в вопиющих случаях - БАН навсегда.

Karandashik · #15 03.01.2013, 01:25

Спасибо за внимание!
К сожалению, ЭКГ во всех отведениях осела в процессе где-то в стационаре.
Результаты стресс-эхо: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Дней 8 получал поляризующую смесь, актовегин, милдронат, плюс конкор 2,5мг и аспирин. Дня с пятого инфузионной терапии - заметное уменьшение ЭС по пульсу, что подтверждено контролем Холтера. Если при первом исследовании за 12 часов наблюдения 10тыс. ЭС и три (!) пробежки ЖТ до 3х комплексов, то на фоне лечения за сутки 3 тысячи ЭС и вроде нет ЖТ, но имеются групповые узловые ЭС. Да, на УЗДГ еще выявлена бляшка устья ВСА без стеноза просвета - атеросклероз не спит.
В заключение нам рекомендованы только аспирин и этацизин 50 мг 2 раза на полтора-два месяца с последующим контролем Холтера. Ну, еще предуктал-актовегин-магний курсами.
Законопослушно на этацизине несколько дней - по пульсу ЭС исчезли совсем.
И все же у меня нет ясного понимания ситуации:
1.Сомнения насчет этацизина с учетом его аритмогенного эффекта и, как пишут, ухудшения прогноза. Сейчас-то у нас все "джаз", но какова возможная тактика, если после отмены препарата частые ЭС вернутся? Длительный прием??
Об РЧА думать не хочется.
2. Какие риски возможны при описанных нарушениях дыхания? Повторный Холтер:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Да, и еще результаты тестов у мужа:
1) Уровень депрессии по шкале Бека (в баллах) - 5.Отсутствие или минимально выраженная депрессия.
2) Госпитальная шкала для самооценки тяжести депрессии и тревоги - Нормальный уровень тревоги. Отсутствие депрессии.
3) Опросник для выявления панических атак - Нельзя считать, что Вы испытываете панические атаки (чувствительность метода 81%, специфичность 99%).
4) Шкала эмоциональной возбудимости - Эмоциональная возбудимость (в стенах): 4. Полученные баллы свидетельствуют о тенденции к низкой эмоциональной возбудимости. Скорее всего Вам не стоит беспокоится.
5) Индивидуально-типологический опросник (ИТО):
Ложь: 2
Аггравация: 0
Экстраверсия: 3
Спонтанность: 4
Агрессивность: 5
Ригидность: 6
Интроверсия: 5
Сензитивность: 1
Тревожность: 1
Лабильность: 4
У Вас имеется заострение определенных черт характера до степени акцентуации. Желательна консультация специалиста.
6) Торонтская алекситимическая шкала: Алекситимия: 56, Уровень алекситимии в пределах нормы.