Пароксизмальная форма трепетания-фибрилляции предсердий

[Belka309]

Добрый день! Муж, 50 лет. Находился в кардиологическом отделении Центра Грудной Хирургии г.Краснодар с 20.04.2011 по 26.04.2011 г.
ДИАГНОЗ: ИБС. Перенесенный Q-негативный инфаркт миокарда переднее-перегородочной, верхушечной области ЛЖ 21.07.2010 г.Пароксизмальная форма фибрилляции-трепетания предсердий. ХСН IIА ст.IIФК. Гипертоническая болезнь IIIст, риск 4. Ожирение III ст.
ОБСЛЕДОВАН:
ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 67 мин. Нормальная ЭОС. Гипертрофия ЛЖ.
ХМ ЭКГ: трепетание предсердий пароксизмальная форма с ЧПС 225-240 в 1 мин. С проведение 2:1 с ЧЖС 110-120 в 1 мин. Максимальная длительность эпизода 6ч 35 мин. 3 сек. Фибрилляция предсердий пароксизмальная форма максимальная длительность эпизода 4 ч. Суправентрикулярная экстрасистология (по критерию преждевременности 20%, одиночные 282, парные 26, наименьший интервал сцепления 304 мс). Желудочковая экстрасистология IV гр. по Lown.(одиночные 534, парные 1, наименьший интервал сцепления 510 мс.).Паузы менее 2,5 сек. или эпизоды урежения ритма:7.
ЭХО-КГ от 08.04.2011 г.Эхо-локация крайне затруднена. Аорта. Восходящий отдел: не расширен 37 мм(N до 38 мм). Аорта: уплотнена, не расширена 35 мм (N до 38 мм). Кольцо АК: с вкраплениями кальция. Створки АК: уплотнены, с вкраплениями кальция. Амплитуда раскрытия АК: нормальная. На стенках АО гиперэхогенные наслоения. Левое предсердие: расширено в 4-х камерном сечении: 52х67 мм. (N до 40х49 мм). Полость ЛЖ на верхней границе нормы КДР 55 мм (N до 55 мм). Межжелудочковая перегородка утолщена в базальном и среднем сегментах 11-12 мм (N до 10 мм). Задняя стенка ЛЖ не утолщена 9 мм. (N до 10 мм). Общая сократимость миокарда снижена ФВ около 46-47% (N более 55%).Локальная сократимость миокарда ЛЖ: Гипокинез нижней стенки с акинезом в базальном сегменте. Выраженный гипокинез с участками акинеза верхушечных сегментов. Гипокинез средних сегментов боковой области. Впечатление зон гипокинеза ПС. Эндокард ЛЖ лоцируется нечетко на всем протяжении. Верхушка несколько уширена, закруглена. Повышенная трабекулярность верхушки ЛЖ. На трабекулах нельзя исключить мелкие тромботические наслоения. МК Кольцо МК с включениями кальция. Створки МК уплотнены, с вкраплениями кальция, у основания ЗСМК кальцинат. Противофаза есть. Допплерография МК: Регургитация на МК: +(+/++), Поток на МК с преобладанием ППН. Правое предсердие: расширено в 4-х камерном сечении 46х57 мм. (N до 40х49 мм). В полости ПП ускоренный поток из полых вен. Полость правого желудочка на верхней границе нормы 30 мм.ТК. Створки уплотнены, слегка утолщены. Допплерография ТК: Регургитация на ТК: + Клапан ЛА без выраженной гипертензии по Д-потоку. Допплерография ЛА: Регургитация на ЛА:+
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Нарушение сократимости миокарда ЛЖ. Дилатация предсердий. Гипертрофия миокарда ЛЖ.Диастолическая дисфункция ЛЖ. Кальциноз АК и МК. Атеросклероз АО.
УЗИ плевральных полостей- Плевральные синусы свободны с обеих строн.
ТС БЦА: стенки артерий уплотнены. КИМ ОСА справа и слева 0,8 мм. Диаметр ПА слева 3,8 мм, ЛСК 50см/сек, устье проходимо. Диаметр ПА справа 2,8 мм (артерия малого диаметра), ЛСК 40 см/сек, устье проходимо. Непрямолинейность хода ПА с обеих сторон.
Рентгенография ОГК легочные поля без очагов и инфильтратов. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце, аорта без особенностей.
КАГ (21.04.2011 г.) Кальциноз коронарных артерий. Тип кровоснабжения: правый. Ствол ЛКА: проходим. ПНА стеноз 30% в проксимальном отделе, критический стеноз после отхождения ДВ1, изменена в дистальном отделе со стенозами 30-40%. ОА, ПКА: проходимы. Поглощенная доза: 807 мГр.
Лабораторные анализы:
ОАК: лейк. 8,57х10/л, эр. 5,07х10/л, Hb 146 г/л, тромб. 202х10/л. СОЭ 20 мм/час.
МОР отр.
ОАМ: уд.вес 1,030, Ph 5,5, белок нет г/л, глюкоза отр.
БАК: глюкоза 5,4 ммоль/л, мочевина 7,66 ммоль/л, креатинин 127 мкмоль/л, общий белок 70,64 г/л, билирубин: 15,39ммоль/л, AST 31,0 Е/Л, ALT 43,0 Е/Л, холестерин 3,62 ммоль/л, триглицериды 1,3 ммоль/л.
Коагуллограмма: ПТВ 17,3 сек, МНО 1,84, фибриноген 5,52 г/л.
Гепатит В и С не обнаружен 19.04.2011 г.
22.04.2011 г. Операция: ЧТКА ПНА с имплантацией стента «Xience V» 3,5х23 мм. На контрольной ангиографии просвет сосуда в месте имплантации стента восстановлен без признаков диссекции и дистальной эмболизации. Общая поглощенная доза (КАГ+ЧТКА): 1107 мГр.
Операция проводилась в Краснодарском центре грудной хирургии.
Вес больного на момент инфаркта был 195 кг, на сегодняшний день 155 кг.
Занимается плаваньем 2-3 раза в неделю. Пешие прогулки 1,5- 2 км. в день (начинал со 100 м) без остановки (если нет приступов аритмии). Диета. Выполняет все предписания врачей. Большое желание вернуться к нормальной жизни.
Принимает следующие препараты:
Утро- плавикс 75, беталок Зок 100-200 мг.
День -Атаканд 16 мг
Вечер – Липримар 5 мг, Кардиомагнил 75 мг.
Пробовал следующие антиритмики кордарон в течение 3-х месяцев (ритм не держал), алапинин (в течение 1 месяца, эффекта не было). Полгода принимал Омакор.
Назначена консультация аритмолога ЦГХ. Аритмолог предложил оценить эффективность еще одного препарата соталекс в течении 2-х недель. Принимает 3-ий день соталекс приступы аритмии каждый день.
Вопросы:
1. Насколько у него критическая ситуация (большой риск) с аритмией. Можно ли эти аритмии устранить. Какой прогноз? (Очень беспокоят желудочковые экстрасистолы такой высокой степени). Хотим сделать РЧА, будет ли эффект от этой операции при таком сочетании аритмий? Задавали вопрос о приеме варфарина. Но кардиолог говорит что сейчас он не нужен, т.к. он принимает плавикс+аспирин и есть вероятность риска кровотечения. Очень боимся осложнений МА в виде инсульта, ТЭЛА. Что делать?
2. Не все анализы в норме, беспокоит повышенное СОЭ, креатинин, коагулограмма. В чем может быть причина?

Спасибо за ответ!

[Korzun]

Не увидел цифры анализа крови на ТТГ (функция щитовидной железы)?
Я насчитал по шкале риска инсультов CHA2DS2-VASc 3 балла, т.е. варфарин нужен.
"трепетание предсердий пароксизмальная форма с ЧПС 225-240 в 1 мин. С проведение 2:1 с ЧЖС 110-120 в 1 мин. Максимальная длительность эпизода 6ч 35 мин" - это оч.плохо. Нужно быстро избавляться, скорее всего методом РЧА (но после получения результатов анализа на ТТГ).
Одна парная желудочковая экстраситола - не есть повод для паники.
Не увидел информации об интервале QT на Холтере и на ЭКГ. ЭКГ хорошо бы увидеть живьем.
Доза аторвастатина 5 мг (липримар) мала, несмотря на нормальный уровень холестерина в анализах. Минимум 10, а лучше 20 мг.
Соталол (соталекс) принимать до понимания ситуации с QT опасно.
Я бы его даже при нормальном QT в такой ситуации не назначил.
Почему ускорена СОЭ не знаю и не уверен, что это сейчас принципиально важно.

[Belka309]

Спасибо за ответ!
ТТГ-3,2 после 3-х месячного приема кордарона.
Средняя длительность QT интервала по первому каналу 371 мс
Средняя длительность QT интервала по второму каналу 384 мс
Средняя длительность коррегированного QT интервала по первому каналу 448 мс
Средняя длительность коррегированного QT интервала по второму каналу 450 мс
Средняя длительность PQ 143 мс
Максимальная длительность PQ 150 мс
ЭКГ отсканировать сейчас нет возможности.

[Korzun]

Сообщение от Belka309

Средняя длительность коррегированного QT интервала по второму каналу 450 мс

Применять соталол опасно (проаритмогенность).

[Belka309]

Добрый день!
18.05 повесили еще раз холтер. Самочуствие мужа в этот день было прекрасным (как обычно без аритмии).
Результаты суточного мониторирования.
Время записи 23 ч 1 мин.
Всего комплексов 84396
Максимальная ЧСС 125 (15:23) в мин.
Минимальная ЧСС 44 (23:41) в мин.
Средняя ЧСС 61 в мин . Средняя ЧСС днем 63 в мин. Средняя ЧСС ночью 57 мин.
Максимальный RR интервал 1693 (00:12)
Суправентрикулярные экстрасистолы 250 (0%)
По критерию преждевременности 20%
Одиночные-227, парные-10, групповые -1 (наименьший интервал сцепления 458 мс)
Эпизоды фибрилляции предсердий -2
Максимальная длительность эпизода 52 мин.23 сек., общая длительность эпизодов 52 мин. 26 сек.
Желудочковые экстрасистолы 1028 (1%)
Одиночные 1024, парные 2 (наименьший интервал сцепления 494 мс)
Вариабельность ритма
SDNN=136 ms
SDNNn=0.56
RMSSD=70 ms
NN50=7443
NN50%=8.82 %
Существенной динамики ST не зарегистрировано
Средняя длительность QT интервала по 1 каналу 425 мс.
Средняя длительность корригированного QT интервала по 1 каналу 427
мс.
Средняя длительность PQ интервала 148 мс.
Максимальная длительность PQ интервала 170 мс.
Заключение:
Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма.
Суправентрикулярная экстрасистология (в т.ч. парные, в т.ч. групповые)
Желудочковая экстрасистология IV гр. по Lown (в т.ч. парные, в т.ч. полиморфные)
Консультация аритмолога:
Назначил кордарон по схеме (хотя мы его уже пили полгода назад), варфарин (МНО 2-3) + клопидогрель (аспирин отменили). Повторная консультация через три месяца. При возникновении ТП возможно ВЧА ТП.

Вопрос:
1.Подскажите отличается ли кордарон у нас в России и за границей (слышали что у нас еще первого поколения, а за границей последнего). Летом возможно его приобрести за границей, стоит или нет, в чем отличие? Какое у него международное название?
2. Прокомментируйте последние результаты ХМ ЭКГ.
Спасибо за ответ!

[Korzun]

Амиодарон - международное название кордарона. Качество зависит от производителя. Уверен, что в РФ можно купить амиодарон не хуже, чем в Европе и США.
ХМ ЭКГ как написано: Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма.
Что тут еще комментировать?
Сочетание варфарин + клопидогрель считаю чрезмерным.

[tourunov]

Хотел бы поправить коллегу: стент Xience V покрыт лекарством (эверолимусом), которое снижает скорость эндотелизации стента, что может, при ранней отмене клопидогреля (плавикса) привести к тромбозу стента с самыми неприятными последствиями. Аспирин тоже надо принимать как минимум 3 месяца, плавикс - 1год, т.е. схема такая: плавикс+аспирин+варфарин - мин. 3 мес. (возможно, дольше); плавикс+варфарин - мин. год (лучше больше), варфарин - пожизненно.

P.S. Принимать надо именно плавикс, а не его многочисленные дженерики!
P. P. S. Теоретически, если есть сложности с контролем МНО, можно вместо варфарина принимать плавикс+аспирин, теоретически...

[Belka309]

После длительного приема плавикс+ аспирин после инфаркта с 21.07.2010 г. по настоящее время появилисись проблемы с желудком. Перед коронарографией проходил гастроскопию. Диагноз эрозивный гастрит. Лечили, остался поверхностный гастрит. Поэтому отменили аспирин и оставили плавикс+варфарин из-за необходимости приема варфарина.

[Belka309]

Добрый день!
31.05 мужу провели плановую операцию РЧА. Ни анализов, ни заключений на руках нет. Вчера отправили в реанимацию. (пульс 38-40)
После операции ему был назначен кордарон 3 таблетки в день (по 200 мг.) и капельница с кордароном (доза неизвестна). Предполагаю, что пульс у него был низкий и без кордарона. Врач-кардиолог всего один на все отделение, пульс измеряли ему очень редко. 02.06.2011 г. я привезла ему аппарат для измерения давления. Вечером 2-го числа он мне позвонил и сказал, что у него пульс 43. Врачей вечером уже не было, медсестра сказала что не переживайте это все нормально. Я мужу сказала, чтобы он не пил больше кордарон и ждал 03.06 врача. Медсестра 03.06.2011 г. приносила 3 раза кордарон (он не пил), а днем еще принесла капельницу, он начал возмущаться и говорить куда ему еще кордарон с таким пульсом, не разрешил ставить капельницу. Врачи целый день были на операции, вечером пришла врач и сказала, что они все выправять, что кордарон он пока пить не будет. 04.06 (суббота) в отделении был один дежурный врач. Мужу целый день было плохо, слабость, низкий пульс (40 ударов). Дежурный врач вечером сделал кардиограмму (по поводу кардиограммы ничего не сказал), муж рассказал, что кордарон он выкидывал с 03.06. Врач сказал, что хорошо хоть у вас ума хватило не пить кордарон. Порекомендовал съесть лимон. 04.06. у мужа опять слабость низкий пульс (38-40), терпел весь день. Вечером позвал дежурного врача. Пришел врач дежурный из другого отделения, сделал кардиограмму, сказал, что трепетаний предсердий и экстрасистолы (какие неизвестно) и забрали его в ПИТ. Всю ночь он был ПИТе под наблюдением врачей. Утром у него взяли кровь и перевели обратно в свое отделение.
Помогите пожалуйста, я очень переживаю.
1.Может ли это быть передозировка кордароном?
2. А может ли возникнуть блокада после РЧА?
Спасибо за ответ.

[tourunov]

1. Вряд ли, с учетом того, что он не пил таблетки.
2. Может.

[Belka309]

Если развилась блокада, это значит что необходима установка кардиостимулятора?

[Belka309]

Разговаривала с врачом, она сказала что блокада 1-2 степени. Необходимо динамическое наблюдение.
1.Подскажите может ли быть такой вариант, что блокада сама пройдет (были ли такие случаи в практике)?
2. Часто ли возникает блокада после РЧА и от чего это зависит?
Спасибо за ответ.

[tourunov]

1. Может.
2. Часто ли возникает и от чего зависит - зависит, извините за каламбур, от вида оперативного вмешательства. Поэтому, для продолжения разговора, очень желательно увидеть выписку с протоколом операции и результаты анализов. Какие-либо конкретные ответы без документов давать сложно.

[Belka309]

Выписки пока нет, муж еще лежит в больнице. Вчера повесили холтер, сегодня будет ясно.

[Belka309]

Добрый день!
Вот выписка из больницы.
Пациент находился на обследовании и лечении в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ЦГХ г.Краснодара с 30.05.2011 г. по 08.06.2011 г.
ЭКГ при поступлении: Трепетание предсердий ЧЖС 70 в 1 мин. С проведение 3:1-5:1
ОАК от 30.05.2011: L-9.50 г/л; Эр-5.12 Т/л; Нb-150 г/л; Тр-184 г/л; Н-72.10%, Л-19.70%, М-4.30%; Э-1.20%; Б-0.90%.
Биохимия от 30.05.2011 г: АлАт-28 Ед/л, АсАТ-28 Ед/л, общий белок-74.00 г/л, мочевина-7.02 ммоль/л, креатинин-119.70 мкмоль/л, билирубин общий-16.00 мкмоль/л, глюкоза -6.10 ммоль/л, калий-4.30 ммоль/л, натрий-142.00 ммоль/л, хлориды-96.00 ммоль/л, холестирин общий-3.72 ммоль/л.
Коагулограмма от 30.05.2011 г.: Протромбированное время-18.70, МНО-1.99, Фибриноген-5.12
Коагулограмма от 03.06.2011 г.: Протромбированное время-25.60, МНО-2.53, Фибриноген-6.54
Коагулограмма от 08.06.2011 г.: Протромбированное время-24.90, МНО-2.46, Фибриноген-6.41
Консультирован зав.ОНРС рекомендовано выполнение ВЭФИ и РЧА каватрикуспидального перешейка.
31.05.2011 г. выполнена ВЭФИ и РЧА каватрикуспидального перешейка при трепетании предсердий.
Документировано: Синусовый ритм с ЧСС 76 в мин. При стимуляции ретроградное проведение отсутствует, ТВ 120 имп в мин, ВВФСУ 1261 мс, КВВФСУ 354 мс, при стимуляции предсердий индуцировано ТП с циклом 277 мс Серия РЧ воздействий 60 Вт40 С с орошением в области истмуса (№12) без восстановления синусового ритма происходило изменение цикла 180мс, 236мс, 346мс, При воздействии на цикле 236мс переход в цикл 346мс с помощью сверхчастой стимуляции восстановлен синусовый ритм с ЧСС 65 уд/мин РQ218 мс. При контрольной стимуляции получены критерии истмус-блока (165-171 мс). Удалены интродьюсеры и электроды. Гемостаз. Ас.наклейка. Доза рентгеноскопии 29,0 mGy/m.
В послеоперационном периоде с целью восстановления синусового ритма назначен кордарон, на фоне которого отмечается возникновение АВ-блокады II ст 2:1.
СМ-ЭКГ от 02-03.06.2011: Время записи 21ч.35 мин. Максимальная ЧСС-74 в мин. Минимальная ЧСС-36 в мин. Средняя ЧСС-43 в мин. Заключение: АВ блокада I степени. АВ блокада II степени I типа, в т.ч 2:1. Желудочковая экстрасистология-26 (0%).
СМ-ЭКГ от 06-07.06.2011: Время записи 21ч.20 мин. Максимальная ЧСС-89 в мин. Минимальная ЧСС-34 в мин. Средняя ЧСС-49 в мин. Заключение: АВ блокада I степени. АВ блокада II степени I типа, в т.ч 2:1. Желудочковая экстрасистология-96 (0%). Фибрилляция-трепетание предсердий, пароксизмальная форма с ЧСЖ 35-50 в мин, масимальная длительность эпизода 5 ч.43 мин. 50 сек. Общая длительность эпизодов 10 ч. 5 мин. 38 мин.
Получал лечение: Мареван, кордарон-отменен, атаканд, нормодипин, верошпирон, плавикс, липримар.
ЭКГ пр выписке: Трепетание предсердий с ЧЖС 55 мин с проведением 4:1.
Рекомендации: СМ-ЭКГ через 1 месяц с последующей консультацией кардиолога ОНРС для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента.
Вопрос:
1. Из выписки мне понятно лишь одно, что скорей всего блокада возникла на фоне кордарона, так ли это?
2. Возможно ли что блокада пройдет сама (пульс сейчас 53-55 в покое)?
3. Если блокада не пройдет, то это значит, что необходима установка кардиостимулятора?
4. Приступы аритмии после РЧА не прошли, это говорит о том, что операция прошла безуспешно?
Спасибо за ответ!