Безопасность отмены бета-блокаторов перед стресс-тестом

tourunov · #1 29.05.2011, 10:41

Хорошо известно, что бета-блокаторы (как и другие антиангинальные средства) снижают чувствительность и специфичность нагрузочных тестов. Поэтому в рекомендациях есть указание на желательность отмены терапии за 48 часов (для длительно действующих бета-блокеров) до теста. В тоже время известно, что резкая отмена лекарств с бета-блокирующим действием опасна и у относительно тяжелых пациентов, теоретически, может привести даже к летальному исходу. В связи с этим хотелось бы узнать, чем руководствуются коллеги в ситуациях, когда необходимо провести пробу с физической нагрузкой больному, находящемуся на терапии бета-блокерами. Спасибо.
P.S. В принципе, подобные вопросы возникают и при отмене друой антиангинальной терапии...

acha · #2 29.05.2011, 11:09

тут мне видится несколько вариантов:

1. молодой пациент (до 45-50 лет), с болями в груди, без иной кардиальной и кардиозначимой экстракардиальной сопутствующей патологии, которому назначили бб без стресс-тестов. при осмотре/опросе у меня сомнения в ишемической природе болей. ето наиболее частая категория пациентов которым простаки напростаки очень хочется сделать тест. отменяем аккуратно блокеры, имея под рукой нитраты, делаем стресс.

2. пациент старше 50 лет, с болями груди или иными эквивалентами стенокардии, с пастозностью на нижних конечностях, артериальной гипертензией и всякими прочими анемиями. лечим все подряд, потом думаем за стресс

есть конечно еще куча вариантов... может конкретизировать вопрос?

tourunov · #3 29.05.2011, 12:09

Цитата:

Сообщение от acha

может конкретизировать вопрос?

Только ради примера.
Молодой мужчина, поступает с диагностическим представлением об ОКСбпST. КАГ провести сразу нельзя. Ну, дело известное - если КАГ нет, отправляется лежать в кардиореанимацию. Там лечится аспирином, плавиксом, статинами, НМГ, бета-блокаторами, нитратами... Инфаркт не подтверждается, другие серьезные причины болей в груди исключены. Переводится в отделение - надо сделать стресс-тест, а как быть с бета-блокаторами?

acha · #4 29.05.2011, 13:35

Цитата:

Сообщение от tourunov

Только ради примера.
Молодой мужчина, поступает с диагностическим представлением об ОКСбпST. КАГ провести сразу нельзя. Ну, дело известное - если КАГ нет, отправляется лежать в кардиореанимацию. Там лечится аспирином, плавиксом, статинами, НМГ, бета-блокаторами, нитратами... Инфаркт не подтверждается, другие серьезные причины болей в груди исключены. Переводится в отделение - надо сделать стресс-тест, а как быть с бета-блокаторами?

исходно в отделении приступов нет (торопонин был ессно отрицательный). постепенно отменяем блокеры, проводим стресс. я бы думал только за сроки проведения исследования. т.е. основной вопрос - как быстро провести стресс

*angio* · #5 29.05.2011, 13:39

Думается, что необходимость верификации ИБС при нестабильной стенокардии возникает не так часто, поэтому и проводить стресс-тест можно с целью оценки толерантности к ФН (т.е. на фоне БАБ), разумеется при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.

А если уж диагноз ИБС сомнителен то, наверное, отмена БАБ не так страшна через 3-4 дня после отмены антикоагулянтов.

*rsp* · #6 29.05.2011, 13:46

у меня вот какой вопрос: чем плох стресс-тест на терапии с ББ у пациента с известной коронарной болезнью? Если он будет отрицательным или расцениваться как низкий риск, разве он не будет свидетельствовать об адекватности МТ и, соответсвенно, низкой вероятности коронарных событий в будущем?

dmblok · #7 29.05.2011, 14:03

Цитата:

Сообщение от rsp

у меня вот какой вопрос: чем плох стресс-тест на терапии с ББ у пациента с известной коронарной болезнью? Если он будет отрицательным или расцениваться как низкий риск, разве он не будет свидетельствовать об адекватности МТ и, соответсвенно, низкой вероятности коронарных событий в будущем?

Речь идет, как я понял, о диагностических больных, а не тех у кого ИБС уже верифицированна.
Мое мнение такое.
Если больной диагностический по ОКС, "скорее нет, чем да" - то отмена бета-блокаторов ему вряд ли повредит. По крайней мере я не видел подобных проблем.
Если больной диагностический по ОКС - "скорее да, чем нет"- то стресс-тест ему не нужен, а нужна КАГ и бета-блокаторы соответственно отменять не надо.

*rsp* · #8 29.05.2011, 15:06

Цитата:

Сообщение от dmblok

Речь идет, как я понял, о диагностических больных, а не тех у кого ИБС уже верифицированна.

с другой стороны, процент пациентов у которых бетаблокеры "осели" в терапии в результате многолетней борьбы с ГБ достаточно высок. Какую стратегию предпочесть с такими больными, если у них появляются симптомы ИБС? Как стратифицировать их риск: неинвазивно (стресс-тест с/без ББ) или сразу КАГ?

dmblok · #9 29.05.2011, 15:19

Цитата:

Сообщение от rsp

с другой стороны, процент пациентов у которых бетаблокеры "осели" в терапии в результате многолетней борьбы с ГБ достаточно высок. Какую стратегию предпочесть с такими больными, если у них появляются симптомы ИБС? Как стратифицировать их риск: неинвазивно (стресс-тест с/без ББ) или сразу КАГ?

Это зависит от того, как появилась ИБС. Если в ввиде ОКС, который ОКС, то КАГ. Если другим менее навязчивым способом, то бета-блокаторы отменяются или оставляются в зависимости от задачи - подбор антиангинальной, постоянной терапии или банальная диагностика.

tourunov · #10 29.05.2011, 17:15

Цитата:

Сообщение от acha

постепенно отменяем блокеры, проводим стресс. я бы думал только за сроки проведения исследования. т.е. основной вопрос - как быстро провести стресс

А если хотим провести ранний стресс-тест, скажем через 12 часов? Может, вообще бета-блокеры не давать?

Цитата:

Сообщение от angio

Думается, что необходимость верификации ИБС при нестабильной стенокардии возникает не так часто

А если речь идет о неверифицированной chest pain?

Цитата:

Сообщение от rsp

Если он будет отрицательным или расцениваться как низкий риск, разве он не будет свидетельствовать об адекватности МТ и, соответсвенно, низкой вероятности коронарных событий в будущем?

Конечно будет. Но если диагноз коронарной болезни еще не установлен?

Цитата:

Сообщение от acha

смысл делать стресс через 12 часов, даже если пациент из категории "скорее нет, чем да"?

Смысл, я думаю, есть:
1. Диагноза ИБС еще нет, отрицательный тест делает ИБС маловероятным а прогноз - хорошим, такого пациента можно сразу выписать и не занимать место в госпитале.
2. Интервенции не в принципе нет, ее нет в данной клинике. Но пациентов с высоким риском можно перевести. Надо только определить, у кого высокий риск?

acha · #11 29.05.2011, 17:21

Цитата:

Сообщение от tourunov

А если хотим провести ранний стресс-тест, скажем через 12 часов? Может, вообще бета-блокеры не давать?

исходя из вводной: молодой пациент с ОКС без подъема ST, возможности инвазивного вмешательства нет. смысл делать стресс через 12 часов, даже если пациент из категории "скорее нет, чем да"? отменять блокеры сразу после перевода из реанимации я бы не стал, понаблюдал бы пациента пару тройку дней.

tourunov · #12 29.05.2011, 18:52

Интересная ссылка по теме [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(стратификация риска больных с ОКС?). Особое внимание, мне кажется, надо обратить на MPI. О.Е.Н. был бы рад.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Dr. · #13 29.05.2011, 19:24

Цитата:

Сообщение от tourunov

Только ради примера.
Молодой мужчина, поступает с диагностическим представлением об ОКСбпST. КАГ провести сразу нельзя. Ну, дело известное - если КАГ нет, отправляется лежать в кардиореанимацию. Там лечится аспирином, плавиксом, статинами, НМГ, бета-блокаторами, нитратами... Инфаркт не подтверждается, другие серьезные причины болей в груди исключены. Переводится в отделение - надо сделать стресс-тест, а как быть с бета-блокаторами?

МСКТ-КАГ?

Kira1975 · #14 29.05.2011, 20:15

Цитата:

Сообщение от rsp

с другой стороны, процент пациентов у которых бетаблокеры "осели" в терапии в результате многолетней борьбы с ГБ достаточно высок. Какую стратегию предпочесть с такими больными, если у них появляются симптомы ИБС? Как стратифицировать их риск: неинвазивно (стресс-тест с/без ББ) или сразу КАГ?

Если у таких пациентов симптомы, подозрительные на ИБС, возникли и возникают на фоне регулярного приема бета-блокаторов, не вижу проблемы и стресс-тест провести также на бета-блокаторах.

dmblok · #15 29.05.2011, 21:14

Цитата:

Сообщение от Kira1975

Если у таких пациентов симптомы, подозрительные на ИБС, возникли и возникают на фоне регулярного приема бета-блокаторов, не вижу проблемы и стресс-тест провести также на бета-блокаторах.

Не могу полностью согласиться с этой мыслью. Задача сделать тест максимально информативным, то есть добиться появления максимального количества диагностически значимых критериев. Если какой-либо препарат мешает появлению этих критериев, он должен быть отменен, конечно если это не опасно для больного.
Пример. У пациента на бета-блокаторах появились во время нагрузки некие боли в груди, которые отмечались и ранее. Динамика на ЭКГ отсуствовала. Проба вполне может быть расценена, как диагностически неинформативная. Стресс-тест у этого же больного посли отмены бета-блокаторов вполне может сопровождаться ишемическими изменениями на пленке. Соответственно вердикт будет иным, как и тактика.

Цитата:

Сообщение от Dr.

МСКТ-КАГ?

Мне кажется, что на сегодняшний день МСКТ коронаров, как метод диагностики ИБС, носит половинчатый характер. Не два не полтора. После него нередко остаются вопросы и все равно приходиться делать инвазивную ангиографию.