С-РБ в общей практике

[Sonar]

Здравствуйте.
Извиняюсь за "мелкий" вопрос, но хотелось бы услышать мнение именно кардиологов. В одном из мед. журналов была очень интересная статья по плейотропным эффектам статинов, в частности, в отношении их потенциального противовоспалительного эффекта. Статья сопровождалась ссылками на динамику уровня С-реактивного белка после операции АКШ, но косвенно рекомендовалось пользоваться этим исследованием в более широком спектре. Например, при трепетани предсердий у лиц с признаками метаболического синдрома. Т.е. повышенные уровень С-РБ является маркером далеко зашедшего процесса метаболических нарушений и критерием для решения вопроса о необходимости назначения полноценной терапии статинами.
Прошу не пинать за вводную часть, я не утверждаю каких-либо истин, это вольный пересказ по памяти.
Заинтересовало следующее - целесообразность широкого исследования С-РБ в условиях участкового терапевтического приема. Исходя из собственной практики, повышение С-РБ вообще-то не такая уж частая вещь, если исключить явные ситуации, когда присутствует воспалительный компонент (те же ревматические заболевания).
Может ли кто-нибудь просветить насчет встречаемости повышенного уровня С-РБ у больных с ИБС средней степени тажести (т.е. не ОКС).
Данный вопрос обусловлен тем, что хотелось бы иметь более-менее надежный объективный критерий для назначения статинов.
Увы, наши пациенты, даже имея достаточно средств на приобретение этих препаратов, крайне неохотно идут на подобную терапию. Страшилки-пугалки отдаленных последствий без адекватной терапии их как-то не трогают. В то же время изменение биохимии производит на людей достаточно серьезное впечатление.

[Yariko]

речь, наверняка, шла о высокочувствительном С-реактивном белке, не думаю, что в обычной поликлинике его делают
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sonar]

Сообщение от Khomitskaya

речь ... о высокочувствительном С-реактивном белке

В статье давались общие принципы, поэтому впрямую не упоминаналось. Меня интересует применимость этого исследования вообще, без учета где это можно сделать - в поликлинике или в диагностических центрах. Пока же есть смутное предчувствие, что на самом деле целесообразность его использования имеется в более узкой сфере нозологий и состояний.

[STc]

6 лет назад я писал литобзор по СРБ и статинам, у меня остались некоторые материалы, но за их актуальность не ручаюсь. Так вот есть исследования, которые показали бОльшую эффективность статинов в группах с умеренно (1-5 мг/дл.

Способы влияния на уровень СРБ.
[FONT='Arial','sans-serif'] Прежде всего, как средства, снижающие уровень СРБ плазмы, и оказывающие системное противовоспалительное действие, могли бы быть использованы глюкокортикоиды. Основанием к тому служат такие эффекты, как блокада фосфолипазы А2, и как следствие синтез всех компонентов циклооксигеназного и липооксиненазного путей, определяющих развитие и течение синдрома воспаления. Не меньшую роль могло бы сыграть ингибирующее действие глюкококортикоидов и на провоспалительную группу цитокинов, стимулирующих синтез СРБ в печени. Эти теоретические предпосылки легли в основу рандомизированного плацебо-контролируемого исследования MUNA (Methylprednisolone in Unstable Angina), в котором изучалось противовоспалительное лействие мелипреднизолона, вводимого внутривенно в течение 48 часов больным нестабильной стенокардией. Однако, несмотря на то что в основной группе отмечено снижение содержания С-реактивного белка в плазме крови в среднем на 2,6 мг/л, в то время как в группе плацебо этот показатель увеличился на 1,6 мг/дл, частота достижения конечных точек больными, получавшими метилпреднизолон, была выше более чем на 10% (р=0,12). Конечными точками данного клинического испытания были рецидив стенокардии во время пребывания в стационаре, обнаружение немой ишемии миокарда при Holter-мониторировании ЭКГ, повторная госпитализация в связи с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией или необходимость в экстренной реваскуляризации в течение 30 дней. Количество реваскуляризаций в обеих группах практически не отличалось. Кроме того, в группе, не получавшей кортикостероид, реже наблюдали повторные сердечно-сосудистые осложнения (33% против 43% в основной группе, р=0,09) [78]. Таким образом, несмотря на убедительную роль воспаления в патогенезе обострений ИБС и прогностическую значимость С-реактивного белка, эффективность назначения кортикостероидов при острых коронарных синдромах представляется сомнительной.
Безуспешной оказалась попытка лечения острого коронарного синдрома антителами к ФНОά.

Аспирин в дозах 75-125 мг/сутки, способен вызывать снижение уровня С-реактивного белка при использовании его в качестве антиагреганта у больных атеросклерозом. Вероятно эти дозы слишком небольшие, чтобы проявить противовоспалительный эффект во всех тканях, вызывают сдвиг отношения тромбоксан/простациклин в сторону последнего, оказывая системный, но в тоже время, ограниченный органами кровообращения и кровью эффект. В уже упоминавшемся исследовании Physicians Health Study показано, что применение аспирина в стандартных дозах, используемых для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, наиболее эффективно в группах с повышенными концентрациями С-реактивного белка [73].

В настоящее время наиболее эффективными средствами лечения атеросклероза с поражением сосудов различной локализации считаются статины. Эффективность представителей этого класса препаратов для первичной и вторичной профилактики осложнений атеросклероза и ИБС доказана в многочисленных рандомизированных исследованиях: 4S, AFCAP, WOSCOPS, CARE, LIPID (79-81). Однако влияние препаратов на конечные точки указанных исследований – инфаркт миокарда, коронарную смерть, развивалось значительно быстрее, чем это можно было ожидать теоретически – в течение нескольких месяцев. То, что положительные эффекты статинов в данном случае развиваются не только в связи с их гиполипидемическим эффектом ясно из результатов исследования POSCH. Гиполипидемический эффект в указанном исследовании достигался хирургическим вмешательством – наложением тонкокишечного обходного анастомоза. При этом снижение уровней общего холестерина и ЛПНП было сопоставимо с эффектом статинов, однако влияние на указанные выше конечные точки обнаружилось только через 5 лет [82].

Более того, исследование MIRACL показало, что влияние на конечные точки аторвастатина проявляется даже при исходно низком уровне ХС ЛПНП – 3,2 ммоль/л. [83].

В исследовании CARE (Сholesterol and Recurrent Events) [73] у 472 больных с уровнем ЛПНП 115–175 мг/дл, перенесших острый инфаркт миокарда, наиболее существенное уменьшение риска повторного обострения ИБС при назначении правастатина отмечено в группе с повышенной концентрацией С-реактивного белка (-54% против -25% в группе без увеличения содержания этого маркера воспаления в крови). Через 5 лет, у больных, рандомизированных по приему плацебо, СРБ был выше исходного. В группе пациентов, принимавших правастатин, СРБ достоверно снизился по сравнению с плацебо (на 37,8%; p=0,002) при этом динамика уровня СРБ плазмы не зависела от колебаний концентрации липопротеинов.

Изучение влияния статинов на уровень С-реактивного белка крови стало одной из основных задач плацебо-контролируемого исследования PRINCE (Pravastatin Influence C-reactive protein Evaluation). В исследование включены 2884 больных с повышением концентрации С-реактивного белка в крови: в одной из групп оценивали целесообразность применения правастатина с целью первичной профилактики ИБС, в другой группе изучали эффективность этого препарата в предотвращении повторных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС. В группе первичной профилактики проведена рандомизация, плацебо получали 837 человек, аторвастатин 40 мг в сутки – 865. Вторичная профилактика у больных ИБС (1182 человека) проводилась открытым способом – они также получали 40 мг аторвастатина. За 24 недели наблюдения уровень СРБ вырос в группе плацебо, и достоверно снизился у получавших препарат. В этом исследовании также показано независимое от липидов снижение СРБ – коэффициент корреляции СРБ/ЛПНП составил всего 0,15. [81].

AFCARS явилось крупнейшим исследованием первичной профилактики осложнений ИБС, в котором исследован уровень СРБ. 5742 пациента наблюдались в течение 5 лет, все пациенты имели уровень холестерина ЛПНП ниже 4,91 ммоль/л и характеризовались низким уровнем коронарного риска. Исследование показало, что частота коронаных событий в указанной популяции, достоверно выше при увеличенном исходном уровне СРБ. Применение ловастатина позволило достоверно снизить СРБ на 14,8% (р< 0,001). Исследование доказало эффективность профилактики осложнений ИБС статином у лиц с исходно низким уровнем холестерина только при условии повышенного СРБ [84].
Суммируя приведенные данные, можно предполагать, что часть протективного эффекта статинов реализуется через противовоспалительные механизмы, важнейшим маркером которых является СРБ.

[/font][/font]

[tourunov]

Как хламидий хоронили помню. А на этих похоронах я что-то не присутствовал.

Я имел в виду, что пытались атеросклероз (мультифокальный, как я понимаю) лечить преднизолоном - эффекта не было. Потом было показано, что при ИБС, например, ГКС даже вредны. То же - с плейотропными эффектами статинов - было исследование, которое показало, что бенефит от статинов определяется снижением уровня ХС ( видимо, ЛНП) (и только). На память трайлы не скажу, извините.
Юнона, спасибо, статья конечно интересная, но стали ли бы Вы назначать анализ на hsCRP скажем больному с ГБ + ИБС + СДII (конечно в случае, если он не включен в какое-либо РКИ/не пишите диссертацию по этому вопросу)?

[STc]

Юнона, спасибо, статья конечно интересная, но стали ли бы Вы назначать анализ на hsCRP скажем больному с ГБ + ИБС + СДII (конечно в случае, если он не включен в какое-либо РКИ/не пишите диссертацию по этому вопросу)?

Вопрос не ко мне, но про себя скажу, что с липидным профилем всегда смотрю СРБ и фибриноген и учитываю их как факторы риска ССО.

[Sonar]

Сообщение от STc

... но за их актуальность не ручаюсь.

Нет-нет, как раз в тему, по крайней мере - для меня.
Судя по : "... включены 2884 больных с повышением концентрации С-реактивного белка в крови ... оценивали целесообразность применения правастатина с целью первичной профилактики ИБС..." - измерение уровня СРБ имеет смысл применять шире, раз уж он оказывается повышенным в группах "первичной профилактики ИБС". Или нет ?

[STc]

tourunov одобрил(а): А это (hsCRP всем мерить) разве EBM? У меня предложение - перевести нашу дискуссию в синий формат - возможно, "синим" коллегам будет интересно!

6 лет назад, я видел для этого достаточно оснований, на основании исследований, цитированных выше. В последние годы, сложилось так, что больше занимался гастроэнтерологией и в этом вопросе, возможно, отстал, хотелось бы услышать мнение коллег-кардиологов, следует ли СРБ учитывать как фактор риска ССО. До сего момента, возможно ошибочно, я считаю, что стоит.

[Yariko]

tourunov одобрил(а): А это (hsCRP всем мерить) разве EBM? У меня предложение - перевести нашу дискуссию в синий формат - возможно, "синим" коллегам будет интересно!

ну, почему же не EBM? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

1. In men 50 years of age or older or women 60 years of age or older with low-density lipoprotein cholesterol less than 130 mg/dL; not on lipid lowering, hormone replacement, or immunosuppressant therapy; without clinical CHD, diabetes, chronic kidney disease, severe inflammatory conditions, or contraindications to statins, measurement of CRP can be useful in the selection of patients for statin therapy (19). (Level of Evidence: B)
CLASS IIb
1. In asymptomatic intermediate-risk men 50 years of age or younger or women 60 years of age or younger, measurement of CRP may be reasonable for cardiovascular risk assessment (14,20). (Level of Evidence: B)
CLASS III: NO BENEFIT
1. In asymptomatic high-risk adults, measurement of CRP is not recommended for cardiovascular risk assessment (21). (Level of Evidence: B)
2. In low-risk men younger than 50 years of age or women 60 years of age or younger, measurement of CRP is not recommended for cardiovascular risk assessment (14,20). (Level of Evidence: B)

[Gilarov]

Сообщение от tourunov

То же - с плейотропными эффектами статинов - было исследование, которое показало, что бенефит от статинов определяется снижением уровня ХС ( видимо, ЛНП) (и только).

Это был мета-анализ:
Jennifer G. Robinson, Brian Smith, Nidhi Maheshwari, and Helmut Schrott
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
J. Am. Coll. Cardiol., Nov 2005; 46: 1855 - 1862.

[angio]

Насколько я понимаю hsCRP является просто еще одним фактором риска ССЗ, и его целесообразно использовать у пограничных пациентов, которым вроде бы как и хочется назначить статины, но они не добирают по атеросклероза.

Странно почему статины в водопроводную воду до сих пор не подмешивают!?!

[Sonar]

Сообщение от tourunov

... бенефит от статинов определяется снижением уровня ХС ( видимо, ЛНП) (и только). На память трайлы не скажу, извините.

Понятно. Как всегда в медицине нет однозначности. На показатели СРБ как раз и ссылались, обосновывая назначение статинов даже при нормальных (!) значениях ЛПНП, поскольку, мол, плейотропные эффекты идут независимо от липидснижающих.
Причем "ссылались" очень убедительно - в перечне исследований, например, цитировались : ASCOT; REVERSAL ; ALLIANCE ; GREACE ; MIRACLE ; ARMIDA 3 ; CAFE ; TNT ...
Да все равно, ни времени ни возможности их найти, прочитать и, главное, оценить (!!!). Так что остается стандарты оказания терапевтической помощи листать

[Yariko]

Сообщение от Sonar

Понятно. Как всегда в медицине нет однозначности. На показатели СРБ как раз и ссылались, обосновывая назначение статинов даже при нормальных (!) значениях ЛПНП, поскольку, мол, плейотропные эффекты идут независимо от липидснижающих.
Причем "ссылались" очень убедительно - в перечне исследований, например, цитировались : ASCOT; REVERSAL ; ALLIANCE ; GREACE ; MIRACLE ; ARMIDA 3 ; CAFE ; TNT ...
Да все равно, ни времени ни возможности их найти, прочитать и, главное, оценить (!!!). Так что остается стандарты оказания терапевтической помощи листать

зачем стандарты читать, если в рекомендациях четко сказано

1. In men 50 years of age or older or women 60 years of age or older with low-density lipoprotein cholesterol less than 130 mg/dL; not on lipid lowering, hormone replacement, or immunosuppressant therapy; without clinical CHD, diabetes, chronic kidney disease, severe inflammatory conditions, or contraindications to statins, measurement of CRP can be useful in the selection of patients for statin therapy (19). (Level of Evidence: B)