|
#1
20.03.2011, 20:42
|
|||
|
|||
Показана ли агрессивная тактика?...
Уважаемые коллеги!
На днях довелось присутствовать на аутопсии пациентки Н, 80 лет. Госпитализирована для планового АКШ. На догоспитальном этапе никаких, кроме ЭКГ, исследований не проводилось. В ходе операции наложены 2 анастомоза: аорта-ПКА, аорта-ПМЖВ. Смерть наступила на следующий, после операции, день в реанимационном отделении на фоне при прогрессирующем ухудшении гемодинамики. ВАБ, вазопрессоры оказались неэффективны... Сразу скажу: при аутопсии оба анастомоза функционально полноценны! Причина смерти: Острый субэндокардиальный интрамуральный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и последовавшая за ним острая левожелудочковая недостаточность. Небольшая выписка из истории. Стиль и орфография авторов сохранены. "Из анамнеза: длительное время страдала ИБС. Приступы стенокардии напряжения были редки. В 2003, со слов больной, был эпизод выраженных ангинозных болей. К врачу не обращалась. В последствие был диагностирован перенесенный ИМ. Цифры АД, как правило, не измеряет. Временами ощущает чувство дискомфорта в области шеи, за грудиной. 13.01.11 обратилась в поликлинику за рецептами. Была снята ЭКГ: преходящая блокада левой ножки пучка Гиса, рубцовое изменение миокарда. Подозрение на инфаркт миокарда неизвестной давности. Со слов, в ноябре-декабре 2010гола отмечала болевые ощущения до крика в области грудной клетки спереди, временами чувство ощущения «сжатия обручем» грудной клетки. АД не измеряла. К врачу не обращалась. В г. Москву не возвращалась. Лишь 13.01.11 в поликлинике на осмотре у врача было принято решение о госпитализации. Одышки при ходьбе, отеков нижних конечностей не отмечала. Настроение больной было подавлено. При поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения. Повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, влажные хрипы не выслушивались. Тона сердца приглушены. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС – 60-68 в мин. АД 130/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков на ногах нет. Данные проведенного обследования: В общем анализе мочи без патологии. Клинический анализ крови без особенностей. Биохимический анализ крови: глюкоза – 5 ммоль/л, мочевина 8,9 ммоль/л, креатинин 108 ммоль/Л, калий 4,6 ммоль/л, натрий 148 ммоль/л, билирубин 11 ммоль/л, кардиоспецифичные ферменты в норме, амилаза 37,6 ммоль/л. АТ к ВИЧ 1/ВИЧ2 не обнаружены. HBsAG отрицательный. АТ к вирусу гепатита С не обнаружены. АТ к трепонеме не обнаружены. Группа крови А, резус-фактор отрицательный. ЭДГС: поверхностный гастрит. ЭКГ: ритм синусовый, AV блокада 1 ст. Блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки рубцовых изменений миакарда, недостаточность кровоснабжения клинического характера. ЭХО-КГ: Гипертрофия левого желудочка небольшая, толщина стенок 1,4-1,6 см. Размеры полости левого желудочка в пределах нормы. ФВ – 55%. Локальная сократимость ЛЖ в покое – гипокинезия верхушечного заднего, верхушечного переднего сегментов. Размеры полости правого желудочка в пределах нормы. Левое предсердие не увеличено. Правое предсердие не увеличено. Утолщение листков перикарда. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 1-2 ст. МСКТ коронарных артерий: многососудистое поражение коронарных артерий: окклюзия ПКА, субтотальный стеноз ПНА, гемодинамически значимые стенозы ствола ЛКА, ОА, задней латеральной ветви ПКА, эктазия дуги аорты. Холтер-мониторирование: средняя ЧСС – 60 в мин. Редкая экстрасистолия. Депрессия сегмента ST не выявлена. ФВД: в пределах нормы, резервы дыхания хорошие. RG легких: легочные поля без инфильтративных, «свежих» очаговых изменений с явлениями диффузного пневмосклероза и эмфиземы. Корни легких не расширены. Жидкости в плевральных полостях нет. Коронарография: множественные стенозы коронареых артерий. Ствол ЛКА в терминальном отделе 30-40%. ПМЖВ – 70-99% в п/3, на границе с/3 и д/3 – 85%. ДВ – стеноз 60% в устье. Интермедиальная ветвь гипоплазирована, стеноз в устье –80%. ОВ – 70% в устье, в с/3 – 40%, после отхождения 3-й ВТК гипоплазирована. 3-я ВТК хорошо развита, в п/3 – стеноз 95%. ПКА – 60-85% в п/3, далее окклюзирована, дистальное русло заполняется по коллатералям. Левая ВГА – контрастирована на всем протяжении. ЦДС внечерепных отделов брахиоцефальных артерий: атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных артерий со стенозированием каротидной бифуркации с обеих сторон с переходом на ПВСА – 30%, ЛВСА – 50%. ЦДС артерий нижних конечностей: атеросклероз артерий нижних конечностей со стенозированием брюшного отдела аорты 20-30%. Окклюзия ПБА и подколенной артерии слева, ОБА с обеих сторон до 50%, ПБА справа 70%, подколенная артерия справа – 90%." Вопрос: на сколько корректно было АКШ без проведения нагрузочных проб? АКШ против ЧКВ? 
|
|
#2
20.03.2011, 22:47
|
||||
|
||||
|
Не так просто провести нагрузочную пробу в 80 лет... Однако, если при привычных нагрузках стенокардия пациентку не беспокоила на оптимальной терапии, я бы 10 раз подумал о необходимости проведения АКШ.
|
|
#3
20.03.2011, 22:49
|
|||
|
|||
|
Абугов С.А.
"1. Стент не является профилактическим методом лечения и не предохраняет от инфаркта миокарда. 2. Степень сужения и его локализация - не являются показаниями для стентирования. 3. Показания для стентирования - клинические. 4. Это не изучалось в Кураже, но абсолютно очевидно: все вышесказанное относится и к АКШ. 5. ......... 6. Кураж одно из самых полезных исследований в кардиологии" (с) Как еще можно сказать?
|
|
#4
20.03.2011, 23:14
|
|||
|
|||
|
С точки зрения сухого свежего европейского гайдлайна, поражения проксимального сегмента ПМЖВ более 50% - показание для реваскуляризации у бессимптомных больных (IA), а трехсосудистое поражение с проксимальной передней - показание для АКШ, опять же IA.
Но если честно, я не уверен, что своего стабильного или бессимптомного родственника 80 лет с таким описанием поражения без промедления отправил бы на АКШ. И хочется взглянуть на коронарку, а не только на описание...
|
|
#6
20.03.2011, 23:37
|
|||
|
|||
|
По моей просьбе ангиограферы подсчитали SYNTAX Score: получилось 27. Теоретически возможно и АКШ, и ЧКВ.
По EuroScore риск смерти при АКШ - около 5%. Относительно трудностей в проведении нагрузочных проб: в чем проблема сделать стресс-ЭХО пациенту 80 лет? Фильмов, к сожалению, нет.
|
|
#7
21.03.2011, 11:28
|
||||
|
||||
|
У больной вроде бы есть объективные показания к хирургической реваскуляризации.
С другой точки зрения в большинство исследований на эту тему, больные в таком почтенном возрасте не включались. Мне кажется, решение должно приниматься на основании опыта лечебного учреждения в котором планируется проведение операции. У меня нет сомнений, что если бы больная оказалась в крупной американской или европейской больнице, она бы была прооперирована. Проведение стресс-теста (сцинти, добутамин-ЭХО и тд), наверное будет оправданно в том случае, когда риск вмешательства, с точки зрения хирургов, очень высок и нужно получить дополнительные объективные основания для агрессивной тактики ведения.
|
|
|
|
#8
22.03.2011, 10:09
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#9
22.03.2011, 18:31
|
||||
|
||||
|
интересно было бы провести исследование по сравнению результатов подсчета баллов шкалы Синтакс пациентам с заведомо дискутабельным выбором метода реваскуляризации среди Интервенционистов и Кардиохирургов
|
|
#11
22.03.2011, 20:13
|
|||
|
|||
|
Цитата:
The cumulative MACCE rate is displayed for the SYNTAX Trial group this score corresponds to. Summary Lesion 1 (segment 6): 3.5x2= 7 Sub total lesion 1 7 Lesion 2 (segment 7): 2.5x2= 5 Bifurcation Type: Medina 1,1,0: 1 Sub total lesion 2 6 Lesion 3 (segment 9): 1x2= 2 Bifurcation Type: Medina 0,0,1: 2 Sub total lesion 3 4 Lesion 4 (segment 12): 1x2= 2 Bifurcation Type: Medina 0,0,1: 2 Sub total lesion 4 4 Lesion 5 (segment 5): 5x2= 10 Bifurcation Type: Medina 0,0,1: 2 Sub total lesion 5 12 Lesion 6 (segment 14): 0.5x2= 1 Sub total lesion 6 1 Lesion 7 (segment 1): 1x2= 2 Sub total lesion 7 2 Lesion 8 segment number(s) (segment 2): 1x5= 5 Age T.O. is unknown 1 + Blunt stump 1 the first segment beyond the T.O. visualized by contrast: 3 0 Sub total lesion 8 7 TOTAL: 43 Использовал: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Не учитывалась выраженность ангуляции, кальцинированность, тип культи, давность окклюзии..... может и больше получится.
|
|
#13
23.03.2011, 07:55
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#14
23.03.2011, 13:41
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
