Еще раз оговорюсь, что я не против доказательст в медицине. Я против культа ЕВМ. Давайте посмотрим на то, как зарождалась ЕВМ и где она получила наибольшее развитие. Прежде всего это Великобритания и ее NHS (национальная система здравоохранения) и скандинавкие страны. Выш покорный слуга имел удовльствие работать в течение года в Швеции в SBU (комитет по оценке медицинских технологий). Основная задача органов зравоохранения в этих странах - наиболее эфективное расходование общественных денег. Если встанет вопрос о том, сделать одну операцию одному человеку и спасти его жизнь, или обеспечить 10000 человек бесплатным аспирином, они предпочтут второй вариант. Как лечат женщин с ранним невынашиванием в Великобритании - никак! Аргументируя (и совершенно доказательно) тем, что не одно из исследований не показало эффективность прогестерона. Правда там мелким шрифтом написано, что вероятно результаты не могут считаться достоверными ввиду позднего включения в исследование (когда аборт уже необратим). Лет пять назад я бы глотку перегрыз тому, кто предложил бы мне применять прогестерон для раннего невынашивания. Моя жена (гинеколог) иногда берется помочь женщинам с невынашиванием (делает это очень избирательно). Я все время посмеивался над ней, приводя результаты этих исследований и систематических обзоров, пока она мне не показала несколько реальных клинических случаев, когда женщины нормально вынашивали после 6-7 выкидышей. Что это, счастливый случай или "патогенетическая медицина"? Вся разница была в том, что прогестерон назначался не как монотерапия и опережением, до наступления симптомов основываясь на показателях прогестерона, DHEA, и т.д. Проводится анализ на все возможные причины невынашивания.
Теперь перейдем к клинической медицине. С некоторых пор во время клинических обходов со студентами я больше не рискую попасть в просак (вы ведь знаете, как они хорошо знают патофизиологию, все страшно подкованы и норовят задавать каверзные вопросы). На вопрос о том, почему интегриллин не улучшает прогноз при остром коронарном симдроме низкого риска я отвечаю не моргнув глазом: "Studies have shown that..." Все вопросы сразу отпадают. Если все-таки находится "умник", который спросит так, ведь патогенез не отличается ничем, так почему же так отличаются результаты лечения, я как старый врач (вспомните Юрия и Гиппократа) говорю: " Не нашего с вами это ума дело, мы так мало еще знаем об организме человека и болезнях в нем, просто запомни и делай как я." Studies have shown - универсальный ответ на все вопросы современной клинической медицины. Весь вопрос в том, какие исследования вы читаете, и кому вы верите. Знаете ли вы, что в Швеции хотят исключить УЗИ из обследования беременных. Почему? Да потому, что studies have shown что это исследование не влияет на исходы беременностей. Другими словами - не взирая на любые нарушения женщины все равно рожают. Почему всем подряд в США после 50 лет делают колоноскопию? Да потому же (ну и потому, что нужно кормить огромную армия врачей-гастроэнтерологов, которые все хотят зарабатывать по 500К). С ГЗТ - вообще конфуз вышел.
Мой вывод - исследования нужны, но не большие в которых все пациенты валятся в одну кучу (что очень легко и дешево). Зачем мне знать каковы результаты лечения у 50000 больных диабетом в Великобритании? Мне нужно знать как лечить этого конкретного мистера Х, у которого диабет второго типа, но ожирения нет и диабет у него начался в 38 лет. Какой из более 200 описанных потрецепторных дефектов имеет место у данного пациента (я не знаю, а хотелось бы). Вы знаковы с программой развития клинических исследований американского правительства? В кратце расскажу, что они хотят привлеч как можно больше врачей и пациентов. Каждый пациент должен быть участником клинического исследования (без дурацкого плацебо конечно - мы уже не в каменном веке). Исследования должны носить высокоспецифических характер. Пациенты должны подбираться по возрасту, полу, сопутствующей патологии, антропологическим и биохимическим данным, в идеале на основании генетической схожести. Тогда и проблема генерализации будет отпадать сама собой.
|