|
Найдите 10 отличий:)
Збірник нормативне - правових документів МОЗ України - 2004 - № 9 - 10 ст. 185
Додаток 1 Додаток до медичної карти №
ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Я, ______________________________________, одержав роз'яснення з приводу діагнозу, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.
Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу № __, дані повні роз'яснення про характер, ціль і тривалість, можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що я маю робити під час їх проведення.
Я сповіщений про необхідність дотримувати режим у ході лікування, регулярно приймати призначені препарати, негайно повідомляти лікарю про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем прийом будь-яких не прописаних препаратів (наприклад, для лікування застуди, грипу, головного болю і т.п.).
Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров'я.
Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.
Я мав можливість задати будь-які питання, що мене цікавлять стосовно стану мого здоров'я, захворювання і лікування й одержав на них задовільні відповіді.
Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.
Бесіду провів лікар ____________ (підпис лікаря).
"__" 200__ р.
Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно __________
(підпис пацієнта),
чи розписався його законний представник ______ (підпис законного представника),
чи що засвідчують присутні при бесіді _________ (підпис лікаря), ____________ (підпис свідка).
Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому розписався власноручно ___________ (підпис пацієнта),
чи розписався його законний представник _______ (підпис законного представника),
чи що засвідчують присутні при бесіді ______ (підпис лікаря), ________ (підпис свідка).
|