Тонзиллэктомия является одной из наиболее часто выполняемых операций у детей. Частота выполнения тонзиллэктомии варьируется от страны к стране и от региона к региону .Различия, по-видимому, связаны с различиями в медицинской практике врачей общей практики, педиатров и отоларингологов при лечении рецидивирующего тонзиллита и других состояний, влияющих на верхние дыхательные пути.Факторы и предпочтения пациента / семьи также могут влиять на решение .
В Соединенных Штатах, количество миндалин было постепенно уменьшаться с 1970-х годов : количество аденоидэктомий (без тонзиллэктомии), выполненных у детей, сократилось с 132 000 в 2006 году до 69 000 в 2010 году .Аналогичное снижение было отмечено в исследовании из Англии.
Одна только тонзиллэктомия выполняется нечасто у детей младше 3 лет, в то время как одна только аденоидэктомия проводится редко у лиц старше 14 лет. Частота аденоидэктомии примерно в 1,5 раза выше.
Общие соображения. Двумя основными категориями показаний для тонзиллэктомии и / или аденоидэктомии являются обструкция и инфекция
● Обструкция - Обструкция может включать носоглоточные дыхательные пути, ротоглоточные дыхательные пути и ротоглоточный глоточный (глотательный) путь.
● Инфекция. Рецидивирующая или хроническая инфекция может включать в себя средние уши, сосцевидные отростки, нос, носоглотку, аденоиды, околоносовые пазухи, ротоглотку, миндалины, перитонзиллярные ткани и шейные лимфатические узлы.
Большинство связанных с миндалинами проблем у детей имеют тенденцию к естественному снижению с возрастом, хотя и не предсказуемо. Решения относительно плановой тонзиллэктомии и / или аденоидэктомии у детей должны быть индивидуальными. Факторы, которые следует учитывать, включают в себя:
● Потенциальные преимущества и риски хирургического вмешательства по сравнению с соответствующими альтернативными стратегиями (например, бдительное ожидание, антимикробная терапия)
● естественное течение болезни
● Клинические факторы, связанные с болезненным процессом (например, частота и тяжесть эпизодов рецидивирующей инфекции горла)
● ценности и предпочтения семьи и ребенка (например, тревоги, терпимость к болезням)
● переносимость ребенком противомикробных препаратов и других консервативных методов лечения
● успеваемость ребенка в школе в связи с отсутствием по болезни
● доступность медицинских услуг
● личные расходы
● Характер доступных анестезиологических и хирургических услуг и средств
У детей, у которых нет абсолютных показаний к операции, модифицирующие факторы (например, множественная аллергия / непереносимость антибиотиков) или сопутствующие заболевания (например, плохая успеваемость в школе) могут изменить баланс в пользу тонзиллэктомии .
Критерии хирургического вмешательства, описанные в следующих разделах, могут быть смягчены при определенных обстоятельствах, особенно в отношении комбинированных хирургических процедур. Например, у ребенка, который требует аденоидэктомии по недвусмысленным показаниям, было бы целесообразно добавить удаление миндалин, если миндалины также были в некоторой степени проблемными, даже если он или она не соответствует строгим критериям для удаления миндалин. Аналогичным образом, у ребенка, которому назначена тонзиллэктомия по недвусмысленным показаниям, было бы разумно добавить аденоидэктомию, если у ребенка было больше эпизодических приступов среднего отита, но он не перенес
Тонзиллэктомия (с аденоидэктомией или без нее)
Обструктивное апноэ во сне -(OSA) часто встречается в педиатрической популяции. При отсутствии лечения заболевание было связано с широким спектром сердечно-сосудистых и когнитивных заболеваний. Хирургическое удаление миндалин и аденоидов считается первой линией лечения OSA у здоровых детей старше двух лет с гипертрофией аденотонзилла, как рекомендовано в рекомендациях Американской академии педиатрии (AAP) и Американской академии отоларингологии-главы. и хирургия шеи .Показания к аденотонзилэктомии у детей с ОАС обсуждаются отдельно
Рецидивирующая инфекция горла - Преимущества тонзиллэктомии (с аденоидэктомией или без нее) у пациентов с рецидивирующими инфекциями горла (т. Е. Тонзиллитом, фарингитом, тонзиллофарингитом) зависят от частоты и тяжести предыдущих эпизодов
Принимая решение о хирургическом вмешательстве у детей с рецидивирующей инфекцией горла, врач также должен учитывать степень документирования эпизодов в медицинской документации. История рецидивирующей инфекции горла, которая не задокументирована, является плохим предиктором последующего опыта и, следовательно, не должна служить основой для выполнения тонзиллэктомии.
Сильно пораженные дети - Мы предлагаем тонзиллэктомию (с аденоидэктомией или без нее) как вариант для детей с рецидивирующей инфекцией горла, которые серьезно поражены (то есть, ≥7 эпизодов в течение одного года, ≥5 эпизодов в каждом из двух лет или ≥3 эпизода в каждый из трех лет). Однако, учитывая естественное снижение связанных с миндалинами проблем с увеличением возраста, другим разумным вариантом является бдительное ожидание и предоставление симптоматической помощи и противомикробного лечения (как указано) для повторяющихся эпизодов. Решение должно приниматься в каждом конкретном случае после взвешивания рисков и выгод, а также ценностей и предпочтений семьи и ребенка. Эти варианты были включены в руководства AAO-HNS и Шотландской межуниверситетской сети руководящих принципов
Эффективность тонзиллэктомии у сильно пораженных детей была продемонстрирована в двух параллельных исследованиях (одно рандомизированное и одно нерандомизированное).Зачисленные дети соответствовали каждому из следующих критериев:
● ≥3 эпизода в каждом из трех лет, ≥5 эпизодов в каждом из двух лет или ≥7 эпизодов в течение одного года.
● Каждый квалификационный эпизод характеризуется как минимум ОДНЫМ из следующего:
• оральная температура ≥38,3 ° C
• Увеличенные (> 2 см) или болезненные передние шейные лимфатические узлы
• Тонзиллярный экссудат
• Положительная культура для группы А бета-гемолитический стрептококк
● Видимо адекватная терапия антибиотиками, назначаемая для доказанных или подозреваемых стрептококковых эпизодов.
● Каждый квалифицируемый эпизод подтверждается исследованием с клиническими признаками, описанными в истории болезни на момент возникновения, или, если не полностью задокументировано, последующее наблюдение двух эпизодов инфекции горла с частотой и клиническими особенностями, согласующимися с первоначальной историей
Тонзиллэктомия (с аденоидэктомией или без нее)) снижала общее количество и тяжесть последующих эпизодов инфекции горла у детей, которые соответствовали этим критериям. В первый год наблюдения среднее количество эпизодов средней или тяжелой степени в группе миндалин составляло 0,08 (3 эпизода среди 38 детей) по сравнению с 1,17 в контрольной группе (41 эпизод среди 35 детей); аналогичная выгода была замечена во втором последующем году. Различия на третьем году, хотя в большинстве случаев не были статистически значимыми, также неизменно благоприятствовали хирургическим группам.
Однако в каждом последующем году у многих субъектов в нехирургических группах было менее трех эпизодов инфекции горла, и большинство эпизодов среди субъектов в нехирургических группах были легкими.
Описанные выше результаты обеспечивают поддержку как для хирургического, так и для нехирургического лечения детей с рецидивирующим тонзиллитом, которые серьезно поражены. Решения о лечении таких детей лучше всего принимать на индивидуальной основе. Решение должно учитывать потенциальные неблагоприятные последствия операции, ценности и предпочтения семьи, а также другие факторы
Дети с легким или умеренным поражением. Мы предлагаем не выполнять тонзиллэктомию у детей с легким или умеренным поражением (т.е. эпизоды, которые являются менее частыми или менее тяжелыми в любой степени, чем описанные выше для детей с тяжелым поражением) [20]. Для таких детей польза от операции скромна и перевешивается потенциальными рисками. Тем не менее, тонзиллэктомия является разумным вариантом для таких детей с рецидивирующим стрептококковым фарингитом группы А, осложненным одним или несколькими из следующих факторов:
● Множественная аллергия / непереносимость антибиотиков.
...
Синдром PFAPA - Тонзиллэктомия является вариантом леченияДругие состояния - Тонзиллэктомия (с аденоидэктомией или без нее) может быть выполнена при ряде других состояний,:
● Обструкция миндалины ротоглотки, препятствующая глотанию [27].
● Обструкция миндалин, которая изменяет качество голоса.
● неконтролируемое кровотечение из миндалин кровеносных сосудов.
● Галитоз, невосприимчивый к другим мерам. (См. «Зловонное дыхание».)
● Хронический (в отличие от рецидивирующего острого) тонзиллит, не реагирующий на антибактериальное лечение. Это состояние редко встречается у подростков и взрослых и редко встречается у детей младшего возраста.
● Хроническое носительство глотки группы А бета-гемолитических стрептококков у ребенка с ревматическим пороком сердца или в тесном контакте с человеком с ревматическим пороком сердца, у которого было как минимум два хорошо задокументированных эпизода стрептококковой инфекции горла в пределах в предыдущем году, и в которых лечение антимикробными препаратами (включая клиндамицин, цефалоспорины, амоксициллин-клавуланат, азитромицин или комбинацию пенициллина и рифампина) не привело к успешному уничтожению streptococcus
● перитонзиллярный абсцесс.
● Ревматическая болезнь сердца в анамнезе или тесный контакт с человеком с ревматической болезнью сердца. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]