Коллеги, здравствуйте!
Наблюдаю пациента 1949 г. с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Приступы сердечной астмы в анамнезе. Постинфарктный (1996) кардиосклероз с формированием аневризмы ЛЖ. Атеросклеротический комбинированный порок сердца с преобладанием стеноза устья аорты и левого АВ отверстия. Нарушение ритма и проводимости сердца: АВ блокада 1 ст, блокада ЛНПГ, преходящая АВБ 2 ст., экстрасистолическая аритмия, пароксизмальная ЖТ. Артериальная гипертензия, степень – 3, эпизодическая медикаментозная гипотензия. ГЛЖ. Гиперлипидемия. Сердечнососудистый риск 4 ст. ХСН IIА, NYHA III. ХБП, стадия 3А (CKD-EPI 56) ХАИТ, первичный гипотиреоз (медикаментозный эутиреоз).
В настоящее время получает комбинацию ББ+АРА+АК, торасемид, эплеренон, АСК, ривароксабан, амиодарон, розува-. Еще в прошлом году был стабилен, ежедневно ходил по 3-4 км, без ангинозной симптоматики. С 2015 года (еще до назначения кордарона), обследовался по поводу периодического кашля, скопления слизи в горле (терапия БДА, ИГКС, ИПП без существенного эффекта). В течение последних месяцев кашель усилился, нарастает слабость, ухудшается переносимость нагрузок, физикально в легких отмечалось небольшое количество застойных хрипов, регрессировали после коррекции терапии, однако улучшения самочувствия не отмечает. В заключении проведенной наконец КТ ОГК: "полисегментарно в обоих легких, на фоне диффузного снижения воздушности легочной ткани по типу (матового стекла), визуализируются множественные очаги с нечеткими контурами, преимущественно в субплевральных отделах (в т.ч. по междолевой плевре), размером от 2 до 10 мм, часть из которых сливается между собой. Просвет трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов с двух сторон не сужен, ход их не изменен, стенки уплотнены. В базальных отделах обоих легких участки тяжистого пневмофиброза. Средостение расположено центрально, камеры сердца расширены, кти -60% Визуализируются многочисленные неувеличенные паратрахеальные лимфоузлы и лимфоузлы аортопульмонального окна, максимально до 8мм"
Собственно, вопросы: 1. КТ-картина соответствует амиодароновой пневмопатии, однако нет данных КТ до назначения препарата в 2016, а кашель был, с 2015 - какие еще варианты поражения легких могут быть? 2. отмена кордарона - какая альтернатива ААТ для профилактики ЖТ? (или если учесть, что симптомные нарушения ритма отмечались в период, совпавший с медикаментозным гипертиреозом, следует вообще воздержаться от ААТ, оставив только б-блокатор?)
2. следует ли в этом случае при подозрении на лек. поражение легких сразу назначить ГКС?
Сложный пациент, если что-то упустила, готова дополнить.