Раз речь зашла о гайдах, мы ориентируемся не на гайд 2008 года, а на последний апдейт AHA/ACC, датированный ноябрем 2009. В нем описаны исследования, упомянуто решение FDA
Цитата:
|
The FDA communication concerning an ongoing safety review of clopidogrel bisulfate (66) advises that healthcare providers avoid the use of clopidogrel in patients with impaired CYP2C19 function due to known genetic variation or due to drugs that inhibit CYP2C19 activity. The FDA notes there is no evidence that other drugs that reduce stomach acid, such as H2- blockers or antacids, interfere with the antiplatelet activity of clopidogrel.
|
но не сформулирована четкая рекомендация относительно совместного применения PPI и клопидогрела
Цитата:
|
The writing committee concluded that additional data, notably randomized controlled clinical trial data that have been peer reviewed and published, are needed before an official recommendation can be made about the use of dual antiplatelet therapy with PPIs in the setting of ACS.
|
Относительно антагонистов H2 - рецептеров сказано
Цитата:
|
Consideration may be given to the use of H2 antagonists as an alternative to PPIs in the setting of dual antiplatelet therapy, although they cannot be relied on to protect as well as PPIs, and there are few data about their use with ASA (59).
|
Теперь от рекомендаций к исследованиям. Данные о неблагоприятном влиянии взаимодействия PPI с клопидогрелом получали в ходе ретроспективных исследований. Единственное проспективное рандомизировнное исследование, которое проводилось именно для оценки рисков неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и риска кровотечений при приеме клопидогрела и PPI, COGENT, продемонстрировало, что риски сердечно-сосудистых событий не росли. Post hoc анализы таких проспективных исследований как TRITON-TIMI, PLATO, OASIS-7, CREDO не продемонстрировали роста риска сердечно-сосудистых событий при приеме этой комбинации.
В 22 исследованиях описываются клинические кардио-васкулярные исходы у пациентов, получающих PPI с клопидогрелом:
в 8 ретроспективных исследованиях отмечалось повышение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий;
в 9 исследованиях (включая нерандомизированные проспективные исследования) отмечалось повышение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий;
в 4 проспективных рандомизированных клинических исследованиях с post hoc анализами возможных клинических эффектов совместного применения PPI c клопидогрелом (TRITON-TIMI, PLATO, OASIS-7, CREDO), в которых участвовало около 50 000 пациентов, повышения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при приеме PPI c клопидогрелом не отмечалось.
В проспективном рандомизированном исследовании GOGENT (омепразол), где оценивалось влияние клопидогрела с и без PPI на желудочно-кишечнве кровотечения и сердечно-сосудистые события, было продемонстрировано, что у пациентов, получающих PPI c клопидогрелом, было меньше ЖКК, но не было различий в частоте СС событий в группах с и без омепразола. Однако исследование было завершено досрочно.
Цитата:
Сообщение от IrinaAzarova
6 мая 2009 г. на ежегодной научной сессии американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции (SCAI) были доложены результаты исследования Clopidogrel Medco Outcomes Study, в котором оценивалась клиническая эффективность комбинации различных ИПП с ДАТ в сравнении с одной ДАТ у больных, подвергнутых коронарному стентированию. ...
|
Данное исследование являлось ретроспективным когортным исследованием, данные были получены из the Veterans Affairs’ medical records and pharmacy database. Ретроспективные исследования, как мы знаем, имеют уровень доказательности С.
Таким образом, вопрос о совместном применении PPI и клопидогрела не решен и остается предметом обсуждения.