Сообщение от deep03
Краткая хронология (месяц).
Мужчина, в расцвете сил (37 лет). Атлетического сложения без отягощённого анамнеза.
05.10. сего года, перенёс ОРВИ (ГРИПП?), с ознобом и гипертермией до 40С.
Был госпитализирован в ЦРБ (орит) с диагнозом ОДН на фоне двухсторонней пневмонии.
В 1-е сутки ( на фоне нарастающей ДН) переведён на ИВЛ. В течении 3-х суток получал Цафазолин по 1гр/3р/сут. Ванкомицин 1гр/2р/сут.
Все дни нахождения в ЦРБ наблюдалась отрицательная динамика, усугублялась ДН, лейкоцитоз, фебрильная лихорадка.
В выписном эпикризе информации -0. ( ОАК за 2 дня и всё, ни одной КЩС, ни одного описания снимков).
09.10. доставлен в наше отделение. DS Тотальная пневмония неясного генеза.
Проведена реинтубация. Переведён на ИВЛ в режиме IPPV. pO2/FiO2 70.
Взяты материалы для исследований (кровь, бал, мазки). На R- множественные сливные инфильтрации, с обеих сторон. PCT – в норме (как количественный, так и качественный). Лейкоцитоз 20.
DS Тотальная пневмония обоих легких , гнойный трахеобронхит, геморрагический плеврит слева, экссудативный перикардит, ОДН.
Учитывая неэффективность предыдущей терапии карбопенемами и ванкомицином, начато лечение: Меронем по 1гр 3р/сут, Дифлюкан 400мг, Зивокс 600мг 2 /р, Тамифлю 75мг/2р/сут.
По результатам исследований (Гамалеи), вирусная этиология не подтверждена. В материале БАЛ – acibau 4*10в 5. В крови из катетера - acibau.
Проведена коррекция антибактериальной терапии.
Меронем 1гр/3р/сут, Зивокс 600мг/2р/сут, Таваник 500мг/2р/сут, Кансидас 50мг, Колистин – ингаляции (80мг). + кортикостероиды.
pO2/FiO2 350.
На R- появились очаги уплотнений (в прекорневых отделах), выпот в плевр. полостях.
Далее уменьшились проявления ДН (кислородный статус), экстубация, вспомогательная ВЛ на маске CPAP с постепенным снижением FiO2 до 0,3.
Микробиологи дают результаты: acinnetobacter с увеличением титра до 5*10 в 8 (в лаваже ТБД) панрезистентный вариант. В крови высокий титр Micoplasma hominis.
На R- появились полости с обеих сторон (с четкими контурами и плотными стенками).
Лечение: Меронем 1гр/3р/сут, Ципрофлоксоцин 400мг/3р/сут. Сульперазон 4гр/2р/сут. Нетромицин 400мг1р/сут. Кансидас 50мг. Колистин – ингаляции (80мг) 3р/сут. Кортикостероиды .
Клиренс креатинина – N.
КТ – множественные очаги деструкции, увеличение полостей с обеих сторон.
Исследования на TBC – отр. ВИЧ –отр. PCT –отр. Лейкоцитоз 24 (агранулоцитопения).
Снижена белково-синтетическая функция печени, транзиторное увеличение трансаминаз. Потребовалась катехоламиновая поддержка (добутрекс ) в течении суток.
Дышит спонтанно на CPAP-ной маске с FiO2 0,4 PEEP+7. Psup.+12.
pO2/FiO2 450.
Снова в результатах бак. A. Baumanii в большом титре, мультрезист. Чувствительна к Колистину и тетрациклинам.
Лечение: Кансидас 50мг , Валганцикловир 450 /2р/сут. Колистин 2млн/3р/сут, Доксициклин 200мг/3р/сут.
На КТ и R – деструктивные изменения нарастают. ИВЛ – маска CPAP pO2/FiO2 380.
Дренирована плевралная полость слева, гнойно – геморрагический экссудат.
Осмотр ЧЛ хирурга. Слизистая носовых ходов покрыта геморрагическими корками. Взята биопсия (исключали гранулематоз Вегенера). В легких похожие изменения (распад с образованием множества полостей) для гранулематоза. При снижении суточной дозировки кортикостероидов – заметное ухудшение (соматика).
Очередные посевы: A. Baumanii (БАЛ).
Micoplasma hominis.( антиген, ИФА).
Лечение: Колистин 2мл/3р/сут, Авелокс 400мг/1р/сут. (остальные антибиотики отм.).
Консультирован ревматологами. Учитывая положительную динамику после введения глюкокортикоидов, картину распада легочной ткани, поражение почек с сохранением функции (макрогематурия) обсуждался диагноз ситемного васкулита неясной этиологии, (гранулематоз Вегенера, АНЦА негативный?).
Рекомендовано (и проведено) пульс – терапия деперзолоном (1000-1200-1500мг), иммуноглобин 0,4г/кг в течении 5 дней (около 3х литров пентаглобина). Т.К. улучшения не последовало, циклофосфан не вводили.
В настоящее время. Отрицательная динамика по данным R И КТ – сохраняется, ув. абсцессов, плеврит, перикардит.
Бак. Анализы: MDR P.aureginosa, K. pneumonia ESBL-продуцент (оба в больших кол- вах. 1х10*8), выделяется MR-CNS, высокий титр антител к IgG вируса Эпштейн-Барр. Методом НРИФ –выявлена репродукция вируса в клетках крови и мочи (острая ВЭБ инфекция).
Лечение:
Дорипрекс 1г/3раза/сут, Колистин 2мл/3р/сут, Авелокс 400мг/1р/сут, Валган 480мг/2р/сут.
проводили (так и не понятно зачем) гемосорбцию .
…
|