В настоящее время достоверно известно, что вазопрессоры, введенные в эпидуральное или субарахноидальное пространства, могут вызывать стойкий спазм сосудов, осуществляющих питание вещества спинного мозга, способствуя тем самым развитию выраженной ишемии и размягчению спинного мозга.
Говоря об адъювантах, используемых сегодня во время эпидуральной и спинномозговой анестезии, следует особенно отметить имеющее место бездумное широкое применение адреналина (эпинефрина), не смотря на довольно справедливое критическое отношение к нему некоторых трезво мыслящих анестезиологов, вызванное, прежде всего, вопросами безопасности пациентов. Его используют в качестве вазоконстриктора, добавляя в раствор местного анестетика. Предполагаемый механизм действия адъюванта заключается в локальном сужении сосудов и уменьшении абсорбции анестетика в системный кровоток. Кстати, при интратекальном применении адреналин сам оказывает местноанестезирующее действие. Возможно, что на клеточном уровне адреналин способствует связыванию молекул местного анестетика с натриевыми каналами. Кроме того, анальгетический эффект адреналина связан со стимуляцией aльфа2-адренорецепторов. В наших клиниках адреналин в качестве адъюванта принципиально не применяется из-за нашего нежелания получать осложнения в виде артериальной гипертензии, нарушений ритма, и описанной в литературе ишемии конуса спинного мозга, вызываемой иногда локальным спазмом сосудов в месте введения препарата. По всей видимости, этот спазм сосудов и является теперь главным ключом к разгадке тайны многих отдаленных неврологических осложнений спинномозговой и эпидуральной анестезии.
К сожалению, к настоящему времени до сих пор абсолютно отсутствуют сведения о наличии результатов хоть каких-либо рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению проблемы взаимосвязи нейроаксиальных методов анестезии и последующего развития импотенции у пациентов. Таким образом, решить данный вопрос сразу же и бесповоротно, убедительно используя доказательства первого уровня, а именно мета-анализа результатов контролируемых исследований, пока не представляется возможным. Поэтому мы решили внести свой посильный вклад в дело безопасности и сексуального благополучия наших будущих пациентов путем организации собственного ретроспективного пилотного исследования.
Цель исследования.
Доказать взаимосвязь применения вазопрессоров в качестве адъювантов во время нейроаксиальной анестезии и последующих нарушений половой функции у пациентов мужского пола.
Дизайн исследования.
Было проведено мультицентровое ретроспективное обсервационное исследование 6724 случаев общей и регионарной анестезии у пациентов мужского пола, в основном травматологического профиля, как раз наиболее подходящего для подобных целей, без сопутствующей патологии в возрасте от 25 до 40 лет. Согласно Протоколу мультицентрового исследования в данном проекте приняли участие все травматологические клиники Лондона, Глазго, Эдинбурга, больница скорой медицинской помощи г. Бристоля и Оксфордская ЦРБ. Согласие на проведение исследования от местных Этических комитетов было получено.
Методом случайной выборки в данное мультцентровое исследование были включены следующие группы пациентов:
I группа. Включала в себя 1657 пациентов, которым были выполнены различные травматологические операции, в основном остеосинтез и репозиция костных обломков при переломах костей голеней, под общей анестезией (масочный фторотановый наркоз с применением закиси азота).
II группа. Включала в себя 1685 пациентов, которым были выполнены некоторые травматологические вмешательства и операции кожной пластики на нижних конечностях под эпидуральной анестезией. У всех пациентов данной группы в качестве адъювантов применялись вазопрессоры (адреналин, мезатон, эфедрин).
III группа. Включала в себя 1686 пациентов, которым были выполнены подобные хирургические вмешательства под эпидуральной анестезией, но без применения адъювантов.
IV группа. Включала в себя 1696 пациентов, которым были выполнены подобные хирургические вмешательства под спинномозговой анестезией. Точных сведений о применении адъювантов в данной группе получить не удалось.
Других различий между исследуемыми группами не было.
Из исследования были исключены:
- пациенты с заболеваниями сосудов нижних конечностей (триада Вирхова, облитерирующий эндартериит, атеросклероз и т.д.)
- пациенты с психоневрологическими заболеваниями
- пациенты с извращенной половой ориентацией [14]
- пациенты, имевшие нарушения половой функции до операции.
Результаты исследования.
Все пациенты в исследуемых группах на протяжении трех лет после операции наблюдались психотерапевтами, и раз в три месяца заполняли специальные анкеты, в которых, наряду с другими вопросами, также выяснялось и их мнение о состоянии сексуального здоровья. Выяснилось, что в первой группе, где пациенты перенесли общую анестезию, нарушения половой функции имели место в 44,5% случаев, что, впрочем, соответствует данным по общей популяции мужского населения Великобритании, и данным ВОЗ. Во второй группе, в которой пациенты были подвергнуты эпидуральной анестезии с использованием адьювантов-вазопрессоров, частота нарушений половой функции, в частности, нарушений потенции, имела место в 54,3% случаев. В третьей группе (эпидуральная анестезия без адъювантов) частота подобных нарушений составила 48,2%. В четвертой группе (спинномозговая анестезия) – 49,12%. Таким образом, выявлена достаточно четкая взаимосвязь между нейроаксиальными методами анестезии и отдаленными нарушениями половой функции у пациентов мужского пола.
К сожалению, не во всех протоколах анестезий отмечались эпизоды приапизма, который иногда имеет место во время спинномозговой анестезии. Вопрос о спонтанной эрекции полового члена при спинномозговой анестезии стоит уже с самого момента возникновения данного метода обезболивания и является предметом шуток хирургов уже более 100 лет. Ещё в начале XX века германские хирурги поднимали вопрос об этике этого явления, проявляя беспокойство по поводу устойчивости нравственности операционных сестер при этом зрелище. Еще Ziegner в 1919 году в своей статье (Beitrage zur Lumbalanasthesie, Med. Klin.) одним из первых отметил частую «небольшую эрекцию полового члена» во время спинномозговой анестезии. Однако наиболее подробно этот вопрос изучался в России. Так, например, 27 марта 1925 г. доктор Четвериков Н.С. докладывал на обществе невропатологов и психиатров при Московском университете о случаях эрекции во время спинномозговой анестезии (частота 1:50). Юдин С.С. в своей знаменитой монографии «Спинномозговая анестезия» поделился двумя наблюдениями очень выраженной и продолжительной эрекции у юноши 16 лет и мужчины 32 лет (частота 1:1000). Только теперь, с высоты достижений современной нейрофизиологии, стало понятным, что явление выраженной эрекции полового члена пациента во время спинномозговой анестезии во многом обусловлено стрессовым ответом супрасегментарных структур, в частности, ретикулярной формации, на снижение афферентной импульсации с сегментарного уровня, вызванное в первую очередь гибелью нейронов в задних рогах вследствие нарастающей ишемии значительных участков спинного мозга. Некоторыми нейрофизиологами такая эрекция даже образно называлась «агональной» [13].
Однако не всеми экспертами результаты нашего исследования были встречены однозначно. Многие усомнились в однородности групп и достоверности подобных ретроспективных исследований, основанных лишь на анкетных опросах пациентов. Некоторые наиболее авторитетные знатоки в области ятрогенных сексуальных нарушений даже предлагали провести испытания пациентов в естественных условиях, предлагая свои услуги (за счет ВОЗ и МЗ РФ) в подборе специальной контрольно-измерительной группы из числа наиболее сексапильных волонтерш [15].
Обсуждение.
Мы очень надеемся на то, что в процессе чтения данного текста у наших просвещенных читателей достаточно быстро (а у некоторых не сразу J) возникало ощущение того, что их, как бы это мягче сказать, «разводят». По мере подачи материала мы специально старались нагнетать по ходу текста явных несуразиц, сленга; все больше и больше «мести пургу»; «вешать лапшу на уши»; накручивать в тексте очевидных нелепостей и перлов, ибо слишком наукообразная статья, не смотря на ее первоапрельское происхождение, могла бы нанести непоправимый вред в сознании медицинской общественности, причем в транснациональном масштабе, за счет наиболее доверчивых дилетантов. К сожалению, мы хорошо знаем некоторых заведующих отделений анестезии J, все еще запрещающих своим ординаторам заниматься спинномозговой анестезией из-за их слепой веры в связь нейроаксиальной анестезии и импотенции. Однако эта публикация содержит и немало ценнейших для практики регионарной анестезии тезисов, подкрепленных достоверными литературными ссылками J.
И так, эта статья является очередной первоапрельской шуткой карельских фанатов регионарной анестезии. С 1 АПРЕЛЯ ВАС, ДОРОГИЕ КОЛЛЕГИ!!!!