Спинномозговая и эпидуральная анестезия как пусковые факторы в патогенезе развития нарушений половой функции у пациентов мужского пола.
Gordon C. S. Smith
(Department of Obstetrics and Gynecology,
Cambridge University, professor)
Jill P. Pell
(Department of Public Health,
Great Glasgow, consultant).
Для мировой анестезиологии последняя четверть XX века и начало текущего столетия ознаменовались бурным ренессансом регионарной анестезии, в ходе которого наибольшее признание и распространение получили нейроаксиальные методы обезболивания - спинномозговая и эпидуральная анестезия (анальгезия). Однако на протяжении всего этого отрезка времени триумфальные публикации в медицинской печати о преимуществах и достоинствах регионарной анестезии постоянно сопровождались не менее эмоциональными и даже более жаркими по накалу дебатами экспертов о безопасности именно нейроаксиальных методов обезболивания.
По всеобщему мнению, нашедшему свое отражение в резолюциях мировых конгрессов по анестезиологии, окончательную черту этим спорам подвел мета-анализ результатов исследований по безопасности нейроаксиальных методов анестезии, опубликованный Роджерсом А. с соавт. в 2000 году [1]. Эта публикация в дальнейшем сыграла решающую роль в последующей защите методов нейроаксиальной анестезии и привела к переоценке взглядов и мнений даже у наиболее консервативной части анестезиологической общественности [2]. Но мало кто из приверженцев регионарных методов анестезии заметил тогда ещё один интересный нюанс проблемы безопасности пациентов, отмеченный авторами этого же статистического обзора, и как выяснилось впоследствии, являвшийся фактически одним из самых главных целеустремлений их титанической работы.
Известно, что большинство современных исследований в анестезиологии, к сожалению, направлено только на изучение влияния анестезии на исход хирургической операции. При этом почти полностью игнорируются исход самой анестезии и осложнения, связанные с методом обезболивания. Действительно, упомянутой выше группе исследователей (Роджерс А. с соавт., 2000) удалось убедительно показать, что предпочтительное применение нейроаксиальных методов анестезии приводит к снижению более чем на одну треть анестезиологической смертности во время (и после) объемных операций. Это очень и очень впечатляющие данные. Но ни в коем случае нельзя сейчас закрывать глаза на тот факт, что сегодня смертность во время операций под общей анестезией сама по себе и так является достаточно низкой, и, кроме того, этот показатель постоянно неуклонно снижается с каждым годом. Поэтому осложнения регионарной анестезии ни в коей мере не должны быть игнорированы и также должны учитываться самым серьезнейшим образом.
Обычно экспертами уделяется самое пристальное внимание только к серьезным и достаточно широко освещенным в литературе осложнениям регионарной анестезии. Как правило, эти осложнения выявляются сразу же во время анестезии или в раннем послеоперационном периоде. Обратите внимание на специально приведенный нами список поводов для самых бурных и шумных дискуссий по проблемам нейроаксиальной анестезии, имевших место на мировых анестезиологических форумах за последние 20 лет: параплегия после применения хлорпрокаина [3]; кардиотоксичность бупивакаина [4]; остановка сердца во время спинномозговой анестезии [5]; синдром cauda equina после длительной катетерной спинномозговой анестезии [6]; выраженные гематомы анатомических структур спинномозгового канала [7]; повреждения спинного мозга после люмбальной пункции [8]. А задавался ли кто-нибудь из нас, профессионалов хирургического обезболивания, вопросом:
«Как оценить и оправдать такое значительное количество катастрофических анестезиологических исходов и искусственное вовлечение в них большой популяции пациентов ради того минимального снижения анестезиологической смертности у значительно меньшей популяции больных?»
Мы просим прощения за столь длительную прелюдию к последующему далее изложению сути основной, «красной» нити нашей публикации. Но нам представляется довольно трудным делом предлагать многоуважаемым читателям журнала British Medical Journal дискуссию по такой важной, и даже несколько щекотливой теме взаимосвязи нейроаксиальных методов анестезии и последующего развития импотенции у пациентов, без исходной попытки с нашей стороны хоть как-то заставить психологически неподготовленного читателя начать мыслить философскими категориями, в первую очередь, основанными на принципах гуманизма и необходимости защиты, прав пациента (в том числе и его естественных прав на удовлетворение личных сексуальных потребностей и влечений).
В 50-е годы двадцатого столетия в профессиональной медицинской печати довольно широко и активно проходило обсуждение двух интересующих анестезиологов вопросов, связанных с нейроаксиальной анестезией, и перешедших затем в разряд так называемых «мифов» спинномозговой анестезии. Суть первого вопроса заключалась в следующем: способствует ли гипотония во время кесарева сечения под спинномозговой анестезией развитию дистресса плода? Не смотря на довольно агрессивное сопротивление со стороны акушеров-гинекологов, этот «миф» был убедительно развеян, а в 90-е годы подвергся уничижительной критике, основанной уже на принципах доказательной медицины. Каких либо убедительных контраргументов против второго животрепещущего вопроса – действительно ли спинномозговая и эпидуральная анестезия способствует развитию нарушений половой функции у пациентов? – найдено не было. Как впрочем, не было найдено и убедительных доказательств в пользу данной концепции. Поэтому «нерешенную половую проблему» спинномозговой анестезии эксперты ВОЗ попросту «замолчали», а впоследствии наиболее рьяные энтузиасты регионарной анестезии поторопились на всякий случай перевести её в разряд «мифов анестезиологии», совершенно игнорируя при этом по-прежнему и с неизменной частотой появлявшиеся уже в менее престижных медицинских журналах тревожные сообщения о подобных неврологических последствиях анестезии.
Однако поднятая проблема, надуманная она, или действительно, в самом деле реально существующая, уже была довольно четко обозначена вездесущими, алчными страховыми медицинскими компаниями и надолго завладела умами не только анестезиологов, но и их пациентов. Более того, этот мучительный и неразрешенный вопрос нейроаксиального обезболивания был причиной головной боли анестезиологов фактически на протяжении всей более чем вековой истории [9] спинномозговой анестезии.
«Экологическую нишу» среди публикаций про отдаленные осложнения нейроаксиальной анестезии быстро заполнили другие, не менее значимые темы. Надо заметить, что для этого, фактически пятидесятилетнего, периода неразумного замалчивания серьезной проблемы был характерен и явный перебор чисто «графоманских» публикаций по таким редким осложнениям регионарных методов обезболивания, как, например, изъязвление кожи в месте пункции [10]. По нашему мнению, редакторами престижных журналов была бы принесена гораздо большая польза, если бы из отдаленных осложнений спинномозговой анестезии ими столько же внимания уделялось, например, такому ятрогенному осложнению, как развитие в отдаленном послеоперационном периоде эпидермоидных опухолей спинного мозга, обусловленных заносом клеток эпидермиса на кончике иглы в субарахноидальное пространство [11, 12].
Благодаря такому искусственно созданному информационному вакууму, во многом вызванному излишним пуританским настроем канонизированных лидеров мировой анестезиологии, тема взаимосвязи нейроаксиальных методов анестезии и нарушений половой функции у пациентов, подвергшихся когда-либо воздействию этих методов, стала, чуть ли не запрещенной и даже несколько неприличной. Тем не менее, она продолжала по-прежнему жить и обсуждаться в кулуарах анестезиологических съездов и конференций, а также в курилках отделений анестезии и интенсивной терапии и на дружеских вечеринках этих трудовых коллективов. Иногда патриархи анестезии, изображенные ныне на нашем профессиональном иконостасе, забывались, и даже позволяли себе либерально нарушить «табу» в виде нескольких многозначительных тезисов и скользких намеков, доверительно обрушенных на головы более молодых, неосведомленных в этом вопросе коллег, но не с высокой трибуны форумов, а, как правило, во время завершавших эти съезды и конференции банкетов.
Дискуссии по этому неразрешенному «половому вопросу» вспыхнули, было снова в конце 90-х годов, правда, уже не с таким прежним пылом, как в легендарные пятидесятые годы, но они были индуцированы довольно трезвыми взглядами на проблему, имевшимися лишь у некоторых экспертов и на всеобщее удивление их внятными, но неофициальными пока еще высказываниями [13]. К этому моменту этими же экспертами была довольно четко обозначена возможная причина нарушений половой сферы, спровоцированных спинномозговой и эпидуральной анестезией, и связывалась она с применением в качестве адъювантов вазопрессоров (адреналина, мезатона, эфедрина), поэтому «замолчать» явно существующую проблему ятрогенной импотенции в очередной раз уже вряд ли кому удастся.