[Igor73]

В июльском номере Annals of Internal Medicine опубликованы результаты исследования TRANSCEND, где блокатор рецепторов к ангиотензину II (телмисартан) показал сходные с плацебо результаты при непереносимости иАПФ у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
Комментарии:
1. При беглом анализе результатов мне показалось, что БРА в очередной раз не победили плацебо в очередном мега-трайле (ONTARGET, ProFESS), несмотря на их просто удивительное активное продвижение на рынок. Вспоминается талантливый докладчик-промоутер БРА, который честно глядя в глаза и выдержав театральную паузу задавал коронный вопрос рекламной презентации: "ну вы же не хотите, чтобы у вас в крови было много ангиотензина?!!"
Ну как назначали редко БРА, так и продолжим. Денег жалко, конечно, но Берингер как-нибудь сама с этим разберется.
2. Но перечитывая результаты исследования в Annals обратил внимание на характеристику включенных пациентов (таблица 1), что и сподвигло написать комментарий к этому исследованию (несмотря на природную лень и летний период). Исследование TRANSCEND было обречено на успех! Позволю себе процитировать: в группе плацебо (нет иАПФ и нет БРА) было 74.3% пациентов с ИБС, 22% с инсультами/ТИА в анамнезе, 10.9% с периферически атеросклерозом, 76.3% гипртоников, 35.6% с сахарным диабетом, 13.5% с гипертрофией ЛЖ (по данным ЭКГ) и 10.1% с микроальбуминурией. У всех этих пациентов иАПФ/БРА просто обязаны были "сработать", поэтому при непереносимости иАПФ назначение БРА на момент старта исследования были очень логичным.
3. Почему же БРА не работают? Даже в их, казалось бы, "законной" нише - при непереносимости иАПФ у пациентов высокого риска. Так ли плохи БРА сами по себе или иАПФ у этих пациентов тоже не очень показаны? Бум ингибиторов пришелся на исследования по ХСН, апофеозом чего стала фраза о краеугольности этой группы препаратов в лечении сердечной недостаточности. Среди всех исследований по иАПФ особо стоит HOPE, ибо именно после его ошеломительного успеха иАПФ стали применять не только при ХСН. Напомню, что в HOPE изучалась гипотеза применения иАПФ (рамиприла) у пациентов высокого риска без ХСН. По основным заболеваниям пациенты в HOPE и TRANSCEND были в целом сопоставимы ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Как известно рамиприл победил плацебо по всем фронтам, индекс цитирования HOPE крайне высок, а иАПФ стали давать всем. Критические замечания по этому исследованию утоноли в особенностях субанализа. Но все таки: 1) в группе рамиприла и плацебо уровень АД с исходных 139/79 Hg через 1 мес составил 133/76 Hg и 137 /78 Hg соответственно, через 2 года - 135/76 Hg и 138/78 Hg и 136/76 Hg против 139/77 Hg при завершении исследования; 2) 53.4% пациентов, получавших плацебо в прошлом перенесли инфаркт миокарда, где польза иАПФ была доказана и не подвергается сомнению. Таким образом, эффект рамиприла мог быть достигнут за счет снижения АД и включения в исследование пациентов с ИМ.
4. Эти два принципиальных исследования, различающихся кардинально по исходам, имеют и отличия при включении. Прежде всего за счет принципиально разного лечения. На современном этапе (TRANSCEND) 54.7% пациентов высокого риска получает статин (28.8% в HOPE) и 57.2% - бета-блокатор (39.8%).
5. Таким образом, мне кажется, что провал БРА в TRANSCEND не только затопил эту группу препаратов в принципе, но и заложил мину под кажущийся непотопляемым корабль иАПФ. Результаты исследования HOPE должны быть по новому переосмысленны на современном этапе развития наших знаний о кардиологии. Для доказательства независимой роли иАПФ/БРА при стенокардии, церебральном атеросклерозе, ГЛЖ и диабете необходимо проведение исследования, где бы не включались постинфарктные пациенты, пациенты с ХСН и АГ, где польза иАПФ убедительно доказана. Исследования должны быть с плацебо и учитывать жесткие конечные точки.
PS. Отдельное спасибо тем, кто дочитал до этого места.