Этапы забора лоскута
Шаг 1. Разрез кожи по задней окружности лоскута делают перпендикулярно поверхности, рассекая подкожножировую клетчатку до фасции плеча. На протяжении всего забора лоскута кожную подушку не нужно отделять от подлежащей фасции, которая образует межмышечную перегородку с заключенными в нее перегородочно-кожными сосудами.
Шаг 2. После того, как фасция будет четко идентифицирована, ее разрезают по заднему краю лоскута, обнажая латеральную головку трехглавой мышцы. Аккуратно приподнимая фасцию, выполняют тупую диссекцию в переднем направлении до достижения латеральной межмышечной перегородки. Эта перегородка отделяет трехглавую мышцу от плечевой мышцы. Внутри перегородки видны перегородочно-кожные перфорантные ветви задней лучевой коллатеральной артерии (ЗЛКА).
Шаг 3. Забор лоскута продолжают по его переднему краю, где также разрезают кожу и подкожножировую клетчатку до фасции плеча, которую тоже разрезают. Субфасциально приподнимают лоскут спереди до достижения переднего края латеральной межмышечной перегородки. Обнажают плечелучевую мышцу, частично начинающуюся от дистальной части перегородки, и плечевую мышцу. Помимо видимых по передней поверхности перегородочно-кожных перфорантных сосудов, фасция содержит задний кожный нерв предплечья. Эта ветвь лучевого нерва, которой приходится жертвовать при заборе лоскута, отвечает за чувствительность кожи предплечья дистальнее латерального надмыщелка.
Шаг 4. При внимательном осмотре можно увидеть три перфорантных сосуда, отходящих от основания межмышечной перегородки к коже. ЗЛКА, от которой отходят перфорантые сосуды, идет вдоль основания перегородки в дистальном направлении, где она анастомозирует с возвратной лучевой артерией. Её сопровождает задний кожный нерв предплечья, который позже пересекают. Основание перегородки остается тесно связанным с плечевой костью.
Шаг 5. До того, как разрезать дистально перегородку, нужно пропальпировать крупный лучевой нерв. Он расположен кпереди от перегородки между плечелучевой и плечевой мышцами. В дистальной трети плеча нерв аккуратно выделяют из окружающих мышц путем тупой диссекции. Вместе с нервом проходит передняя лучевая коллатеральная артерия, которая не участвует в перфузии лоскута. После того как идентифицирован нерв, его достаточно легко защитить в ходе последующего отделения перегородки от плечевой кости.
Шаг 6. Межмышечную перегородку разрезают перпендикулярно на уровне нижнего полюса лоскута до надкостницы. Приподнимают лоскут, после чего становится видно основание перегородки. В этом месте, у дистального края перегородки непосредственно над надкостницей перевязывают и пересекают ЗЛКА и задний кожный нерв предплечья.
Шаг 7. Приступают к отделению межмышечной перегородки, содержащей ЗЛКА, от плечевой кости. При этом важно не повредить сосудистую ножку, которая проходит рядом с костью. Ввиду этого рекомендуется выполнять диссекцию непосредственно по надкостнице. Необходимо визуально контролировать лучевой нерв, чтобы не повредить его. Если бранши ножниц всегда будут находиться в контакте с надкостницей, то этого удастся избежать.
Шаг 8. Продолжают забор лоскута в краниальном направлении, где сосудистая ножка все еще покрыта волокнами плечевой и трехглавой мышцы. Перед диссекцией сосудистой ножки этим необходимо найти задний кожный нерв плеча, который отходит от лучевого нерва, входит в перегородку и разветвляется в подкожножировой клетчатке лоскута. Вместе с ЗЛКА, этот нерв составляет нейрососудистую ножку лоскута.
Шаг 9. При внимательном осмотре нейрососудистых ворот можно увидеть, что лучевой нерв, задний кожный нерв плеча и сосудистая ножка идут рядом друг с другом. Поэтому проксимальная диссекция ножки должна выполнятся очень аккуратно, чтобы не повредить лучевой нерв.
Шаг 10. В ходе дальнейшего выделения сосудистой ножки перерезают перегородку у верхнего полюса лоскута, при этом важно не повредить нейрососудистую ножку. На этом этапе выделение собственно лоскута закончено, а ЗЛКА, в большинстве случаев сопровождаемую двумя комитантными венами, выделяют в проксимальном направлении вдоль спиральной борозды плечевой кости (борозды лучевого нерва).
Шаг 11. Для того чтобы увеличить длину сосудистой ножки до уровня плечевой артерии, диссекция может быть продолжена в проксимальном направлении между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы плеча. Здесь необходимо раздвинуть эти мышцы для того чтобы получить доступ к месту отхождения глубокой артерии плеча от плечевой артерии. При выполнении этого маневра важно сохранить ветви лучевого нерва к трехглавой мышце. Если стандартной длины ножки в 6-8 см. достаточно, диссекцию заканчивают на том уровне, где волокна латеральной головки трехглавой мышцы ограничивают дальнейшее выделение глубокой артерии плеча вдоль спиральной борозды. В области проксимального конца сосудистой ножки комитантные вены отделяют от артерии тупым путем. Задний кожный нерв плеча всегда перерезают у краниального края лоскута, и он может быть использован для реиннервации. Первичное закрытие раны выполняют при ширине лоскута не более 6-7 см.