Пациенты, пресыщенные новостями из средств массовой информации о том, что неврозы – это основное заболевание нашего времени и психотерапия – оптимальный способ решения всех проблем повседневной жизни и экзистенциальных вопросов, могут быть разочарованы деятельностью психотерапевтов.
Можем ли мы думать, что ситуация значительно изменится в течение 20–30 лет? И какое значение будет иметь требование "здоровье для всех"?
Определить и описать понятие "здоровье", его критерии и факторы, влияющие на него, всегда было трудной задачей. Здоровье и патология могут рассматриваться как отдельные точки на шкале, но также как социальное и биологическое функционирование у большой группы в популяции либо целых обществ или даже как неизбежный атрибут человеческой жизни.
Перед созданием плана адекватной политики здоровья и его приоритетов сначала необходимо провести многочисленные исследования о влиянии и взаимодействии между окружающей средой и человеческим здоровьем, о роли таких психосоциальных и экономических факторов, как демографическая и экономическая ситуации, психосоциальный климат и уровень жизни.
Доказано, что густонаселенность, бедность, явное социокультурное и образовательное неравенство, плохие санитарные и гигиенические условия связаны с такими показателями здоровья, как эпидемии инфекционных заболеваний, высокий уровень детской смертности, более низкая продолжительность жизни, высокое распространение неопластических, кардиоваскулярных и респираторных заболеваний и др.
В высокоразвитых странах около 30–40% населения уже достигли так называемого непродуктивного возраста и около 50% людей, достигших 80 лет, нуждаются в физическом уходе, в то время как в группе молодежи, особенно среди безработных, постоянно растет уровень алкоголизации, употребление наркотиков и психоактивных веществ, а также частота суицидов и преступности.
Можно ли ожидать, что технологический прогресс и социоэкономическое развитие устранят многие причины и факторы, которые препятствуют претворению в жизнь идеальной модели здоровья и оптимальной системы здравоохранения? Возможно ли, что будущий прогресс в микроэлектронике, появление более эффективных и продуктивных компьютеров и обучающих программ, роботов и автоматического оборудования радикально устранят негативные эффекты профессиональных вредностей на рабочих местах и другие факторы, влияющие на человеческое здоровье? Возможно ли, что такой значительный прогресс в диагностических и терапевтических процедурах, как MRI, появление неинвазивных и нетравматичных методов изучения морфологии, химического состава и функционирования головного мозга, трансплантация органов, дистанционное управление поведением, вживление чипов и электродов в головной мозг, новые химические препараты, биохимические и иммунологические регуляторы и стимуляторы и, наконец, достижения биотехнологий, генной инженерии, клонирование, искусственное оплодотворение смогут решить большинство проблем болезни-здоровья и осуществят мечты о счастье, процветании и высоком уровне жизни для отдельных индивидуумов и общества в целом? Нет однозначных ответов на эти вопросы, и вместе с тем появляются сомнения в том, как далеко и долго человек может вмешиваться в природу. Похоже, что XXI век принесет с собой не только новые и неизвестные достижения и большой прогресс, но также возрастающие риски и опасности. Высокий темп непрекращающихся изменений, значительный рост информационной нагрузки, наша неспособность предвидеть будущее и использовать адекватные стратегии и решения могут отрицательно повлиять на перспективы успеха и сигнализируют о возможном регрессе в будущем. Эти апокалипсические взгляды, включающие ядерные войны, могут также относиться к будущему медицины, психиатрии и психотерапии. Мы не игнорируем пользу дальнейших открытий и изобретений. Они могут иметь важное значение для повышения эффективности профилактической и терапевтической медицины, но мы также осознаем возрастающие этические дилеммы при поиске оптимальных и корректных решений для улучшения и сохранения качества жизни. Это также касается расхождений между потребностями и возможностями их реализации. Вероятно, со временем будет увеличиваться пропасть между надеждой на более человечную медицину, следованием биопсихосоциальной модели медицины, с одной стороны, и систематическим ростом стоимости медицинских услуг и углублением разницы между богатыми и бедными в некоторых странах, между первым и третьим миром – с другой. Это становится все более очевидным в настоящее время, когда повсеместно доминируют свободные рыночные отношения, диктующие решения и реформы, направленные на уменьшение или ликвидацию бесплатных медицинских услуг и заставляющие медицинский персонал работать по обязательным стандартным схемам, вредящим индивидуальным потребностям и приоритетам. Эта ситуация имеет место с одновременным увеличением числа людей, не имеющих возможности справиться с возрастающей нагрузкой и требованиями общества, где доминируют правила конкуренции и эффективности работы (психически больные, инвалиды, бездомные, безработные и другие дискриминированные группы).
В конце концов эта попытка интегрировать психотерапию и медицину в более широком контексте может помочь нам определить более узкие цели и приоритеты.
Во-первых, необходимо развитие эффективных психотерапевтических методов и процедур. Это касается многочисленных групп хронических функциональных заболеваний, включая неврозы, личностные расстройства и зависимости, а также соматические заболевания, в лечении которых необходимы влияние и поддержка психотерапии.
Во-вторых, одним из условий и последствий внедрения биопсихосоциальной модели в клиническое мышление и ее популяризации является изменение взаимоотношений между медицинским персоналом и пациентами. Медицинский персонал должен полностью осознавать роль и важность психологических и социальных компонентов здоровья в медицине, и это способствовало бы появлению более "человечной" медицины и повышению ее эффективности. Создание благоприятного эмоционального климата в медицинских учреждениях и улучшение коммуникаций, чувствительности и понимания различных потребностей пациентов не должны быть принятием желаемого за действительное. Для нас будет легче достигнуть этих целей, если мы будем осознавать, что в свете развития естественных наук многие, если не большинство врачей, будут скептически относиться к использованию "психологической" медицины и не будут мотивированы изучать и применять психотерапевтические техники. Скорее, они будут передавать пациентов другим специалистам, включая психологов и психотерапевтов. Единственное, что может изменить такое отношение, – это радикальное изменение образовательных программ в медицинских институтах и постдипломном образовании. Это будет длительный процесс, требующий сотрудничества многих квалифицированных специалистов: академических лекторов, клинических ассистентов, консультирующих психиатров, психологов, психотерапевтов, социотерапевтов и т.д. Профессиональное соперничество, интересы различных групп, тенденция, направленная на коммерциализацию медицинских услуг и максимализацию финансовой прибыли, не облегчают этот процесс. Люди, обученные психотерапии и работающие в междисциплинарных командах, должны играть важную роль в распространении психотерапии.
В-третьих, для проведения профилактических действий необходимо применение психотерапии. Она включает обучающие программы и тренинги, направленные на распространение здорового образа жизни, уменьшение факторов риска, примирение потребительски-гедонистических и творчески-альтруистических потребностей и повышение сопротивляемости патогенным факторам. Также необходимо будет предсказывать возможные опасности, анализировать их природу, искать новые пути для решения конфликтов и облегчения процесса принятия решений и усиление защитных механизмов пациентов. Основной идеей этих программ является предположение о том, что пациент – это активный участник социального процесса, который может независимо конфронтировать с жизненными трудностями, реализуя свой потенциал. Он также способен изменить свои взгляды на жизнь согласно определенным системам ценностей и повысить свою самооценку. Согласно концепции Антоновского самооценка играет защитную роль, так как она помогает сохранить душевное и физическое здоровье.
В-четвертых, реабилитация больных невозможна без влияния и содействия поддерживающий психотерапии. Реабилитационные мероприятия быстро развиваются из-за расширения спектра гериатрических услуг, увеличения числа точных технологий и восстановительных процедур, направленных на компенсацию различных дефицитов в функционировании психофизиологических систем организма и для продления жизни в случаях инвалидности и неизлечимых хронических заболеваний. Одной из главных целей в этой области является повышение мотивации пациентов принять неизбежность существования временного или постоянного оборудования, сохраняющего их жизнь, проведения массивных телесных процедур, но также систематически тренировать их навыки и возможности. Это может помочь им быть не пассивными объектами, а активными участниками в процессах реабилитации и ресоциализации.