Поскольку статья осталась без должного внимания
Психотерапия и медицина
Роль и место психотерапии в медицине широко обсуждались в течение многих лет, и маловероятно, что в обозримом будущем появится много новых идей в этой сфере. Для меня один из самых трудных и главных вопросов до сих пор остается нерешенным. Почему так много рациональных предложений и аргументов в пользу отнесения психотерапии к числу медицинских дисциплин и в пользу развития адекватной и всеобъемлющей интегральной модели, включающей достижения многих выдающихся психотерапевтов, которые способствовали распространению этой модели, мало влияли и до сих пор мало влияют на клиническую практику, систему здравоохранения и медицинское образование? Это неизбежное последствие современного развития медицины? До сих пор наблюдается тенденция игнорировать или недооценивать потребность пациентов в психологической помощи, которые разочаровываются, не получая ее, и в результате обращаются к представителям нетрадиционной медицины, в основном неспециалистам. Все было по-другому, когда медицина рассматривалась в основном как искусство, а не наука и основывалась на философских понятиях и верованиях, а не на эмпирических знаниях и открытиях естественных наук, когда помощь страдающим, больным и инвалидам означала обеспечение "влияния опытного целителя на самочувствие страдающего … в результате которого пациенты были способны изменить отношение к своему страданию" (Франкл). Это значит, что психологические методы являлись основным инструментом, влияющим на хорошее самочувствие больных, способствуя изменению копинг-механизмов и укреплению их в намерении вести здоровый образ жизни.
Таким образом, психотерапевтическое влияние было неотъемлемой частью и атрибутом медицинской практики задолго до того, как оно было очерчено, названо и описано как специальная форма лечения, со специальными методами, достигающими общих и специфических целей. С развитием естественных наук начался поиск более эффективного лечения для определенных болезней. Этому способствовали существующие механистическая и другие научные теории, объясняющие патологические феномены.
Они способствовали достижению значительного успеха в устранении инфекционных болезней, продлении жизни и уменьшении детской смертности. Однако эти теории и практические достижения были гораздо менее успешны в вопросах этиопатогенеза и лечения психических болезней. Многие ученые объясняли и оправдывали этот факт тем, что существуют принципиальные различия и барьеры между психическим и соматическим, и поэтому лечебные методы не могут быть идентичными или даже похожими. Такова была одна из причин появления термина "психотерапия" и формулирования первой настоящей теоретической концепции психологического функционирования и методов лечения (моральная терапия и психоанализ) в XIX веке. Моральная терапия сформировалась на идеологических и религиозных верованиях и пропагандировалась обычно неспециалистами. Основной идеей было лечение психически больных с помощью терпения и сострадания в обстановке, напоминающей семейную, с целью развития у пациентов "навыков самоконтроля" и в результате этого повышения "самоуважения", что способствовало в дальнейшем преодолению их "девиаций". Хотя данный подход широко использовался до 50–60-х годов XIX века, он не сработал, когда появилось большое число пациентов, страдающих психическими заболеваниями.
С самого начала психоанализ пытался противопоставлять себя психиатрии и иногда даже конфликтовал с ней. Сам же он часто критиковался за ненаучные идеи, которые считал бесспорными фактами и которые получили у представителей психоаналитического направления статус "реальных" теорий, объясняющих и предсказывающих человеческое поведение и используемых как лечебный инструмент в терапии психических болезней. Клиническая практика показала очень ограниченную эффективность метода в лечении психотических расстройств, что укрепило уверенность в существовании очевидных границ между психозами и непсихотическими заболеваниями, психическим и соматическим. Это также подтверждало тот факт, что психотерапия, в большей мере идентичная психоанализу, была эффективной только у почти "нормальных" пациентов, которые в основном не нуждались в медицинской терапии. Подобное мнение, часто декларируемое академическими специалистами, не способствовало интеграции психотерапии в медицинскую практику. Незначительная ее степень была достигнута только с помощью так называемого психосоматического подхода и развитием общественной психиатрии.
После описанной исторической ремарки прокомментирую ряд факторов, которые, по моему мнению, значительно влияют на подлинное место и роль психотерапии в медицине. Эти факторы могут быть представлены в 4 группах.
Первая группа включает преобладающие взгляды и мнения на роль и значение психических феноменов в происхождении, развитии и исходах заболеваний и использование психологических методов в предупреждении, лечении и реабилитации. Это касается сложностей, которые возникают, когда мы пытаемся объединить восприятие и дифференциальную оценку здоровья и патологических феноменов, психосоциальных факторов и их влияние на патологию, психологическое понимание пациента, его проблем и потребностей, а также использовать психо- и социотерапевтические методы в сознании современных врачей. Возникающие здесь трудности связаны с несколькими причинами:
1. Значительные успехи в медицине в основном были связаны с развитием естественных наук. Но это в свою очередь не является гарантией дальнейшего улучшения медицинского сервиса.
2. В пре- и постдипломном образовании и обучении врачей и медсестер все еще доминирует односторонний взгляд на человеческую индивидуальность.
3. Ускорение технического прогресса, внедрение технологий в медицинскую практику, возрастающее значение лекарственных препаратов, развитие специализаций в медицинском образовании способствуют формализации контакта между врачом и пациентом, который рассматривается как объект, а его организм все более и более фрагментируется.
Таким образом, актуальным является вопрос о необходимости личностных взаимоотношений с пациентом, осознание его индивидуальности и партнерского подхода к решению его проблем.
Ко второй группе причин я бы отнес сопротивление и барьеры, которые часто мешают развитию новых парадигм и инновационных решений. Лица, занимающие административные должности в медицинских организациях и академических институтах, нередко имеют устоявшиеся стереотипы мышления, которые в дальнейшем реализуются в их практической деятельности. Часто они подозрительно относятся к оригинальным идеям и предложениям и предпочитают традиционные теоретические модели, организационные структуры и решения.
К третьей группе причин относятся различные условия и факторы, влияющие на функционирование системы здравоохранения и играющие решающую роль в этом процессе. Они включают: распределение ресурсов, обеспечение финансовой и технической базой, оплату труда персонала, стоимость медицинского оборудования и препаратов, штат и число высококвалифицированных профессионалов, доминирование свободных рыночных отношений или государственного финансирования, бюрократические структуры централизованного управления. Эти условия часто создают непреодолимые барьеры и проблемы в развитии медицинского сервиса, что в свою очередь влияет на состояние здоровья и качество жизни у значительной части населения.
Четвертая группа причин связана с текущим положением теории и практики психотерапии и некоторыми характеристиками самих психотерапевтов. Настоящее состояние теоретических положений в этой области, существование многочисленных конкурирующих школ и направлений, нередко пропагандирующих непроверенные процедуры и методы, отсутствие доказательств для многих положений и заявлений, часто сделанных в фанатичном, догматичном и не терпящем возражений тоне, недооценка биологических аспектов заболеваний – все это не способствует пониманию и дискуссии между психотерапевтами и врачами других специальностей.