Обследование
Диагноз LQTS привязан к шкале диагностических критериев LQTS (также известной как «шкала Шварца»), которая является важным инструментом для первоначальной клинической оценки пациентов с подозрением на LQTS (см. таблицу ниже). Она состоит из данных ЭКГ, клинического анамнеза и семейного анамнеза. Важно отметить, что результаты ЭКГ следует интерпретировать при отсутствии препаратов, удлиняющих интервал QT, или других обратимых причин. Показатель Шварца в размере ≥3,5 имеет специфичность 99% (с чувствительностью от 19% до 36%) для диагностики LQTS. Консенсусные рекомендации экспертов Общества сердечного ритма, Европейской ассоциации сердечного ритма и Азиатско-Тихоокеанского общества сердечного ритма указывают, что LQTS определенно диагностируется при показателе Шварца ≥3,5, наличии патогенного варианта или повторных измерениях интервала QTc ≥500 мс при отсутствии препаратов, удлиняющих интервал QT, хотя целесообразно привлечение эксперта-генетика если диагноз LQTS в первую очередь основан на генетических результатах.
Важным соображением является то, что пациенты, у которых диагностирован «приобретенный» LQTS, на самом деле могут иметь врожденный LQTS, который маскируется препаратами, удлиняющими интервал QT. В международной когорте пациентов с очевидным приобретенным LQTS около четверти пациентов (!) имели патогенный вариант гена LQTS. Следовательно, пациентов даже с явно приобретенным LQTS следует обследовать после прекращения приема препарата.
Анамнез и наследственность
Анамнез тщательно собирается с прицелом на подтверждение/исключение критериев Шварца (см. ниже) для последующей диагностики.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Рецидивирующие обмороки, вызванные TdP часто описываются у пациентов с LQTS. Классически эти эпизоды провоцируются физическими упражнениями (особенно плаванием) у пациентов с LQT1 и внезапными слуховыми раздражителями (такими как будильники) при LQT2. Кроме того, эпизоды могут также возникать в условиях эмоционального стресса (для LQT1, LQT2 и LQT3), во время сна или покоя, но без пробуждения (особенно для LQT3), или в послеродовом периоде для пациенток с LQT2. У пациенток с обмороками необходима детальная клиническая оценка, чтобы дифференцировать вероятные кардиогенный обморок с синкопами, вызванный другими потенциальными причинами, такими как вазовагальный обморок. Другие клинические проявления у пациентов с LQTS включают судороги, предсердные аритмии и внезапную сердечную смерть или реанимированную остановку сердца. Существует также заметная схожесть между LQTS и эпилепсией. Это особенно верно для пациентов с LQT2, у которых имеются специфические варианты KCNH2, и признано, что нарушение гомеостаза калия в гиппокампе может привести к эпилептической активности. Нарушения сердечной реполяризации, наблюдаемые при LQTS, могут также влиять на предсердия. Следовательно, существует повышенный риск предсердных аритмий, хотя это наиболее очевидно для пациентов в возрасте до 60 лет с LQT3. LQTS также может быть выявлен после реанимации при остановке сердца или при вскрытии после внезапной сердечной смерти, что поддерживает развитие программ популяционного скрининга. Наконец, с появлением генетического тестирования значительная часть пациентов теперь не имеет симптомов на момент клинического диагноза. Этот сдвиг в диагностической парадигме контрастирует с первоначальным исследованием Международного реестра LQTS, в котором была изучена группа пациентов и членов их семей с относительно тяжелым генотипом заболевания.
Диагностические нагрузочные пробы
Провокации
В случаях диагностической неопределенности провокационные тесты часто помогают идентифицировать носителей вариантов генов. Провокационные тесты на LQTS включают оценку реполяризации в ответ на вегетативные изменения, особенно во время ускорения и замедления сердечного ритма. Хотя известно, что на интервалы QT и QTc влияют изменения частоты сердечных сокращений у нормальных людей, у пациентов с LQTS часто наблюдается неадаптивная реакция реполяризации. Тестирование с физической нагрузкой при LQTS позволяет провести расширенную оценку изменений QT и зубца Т во время фаз ускорения и замедления. Результаты были описаны для различных форм тестов с физической нагрузкой, включая стандартный или модифицированный тест на беговой дорожке по протоколу Брюса и тест велоэргометрии. Описан протокол измерения QT независимо от режима упражнений (см. таблицу ниже). Хотя были исследованы различные показатели реполяризации, мерой, имеющей наивысшую диагностическую ценность во время тестов с физической нагрузкой, является интервал QTc при 4-минутном восстановлении (см. таблицу), с интервалом QTc ≥445 мс, обеспечивающим 90% чувствительность и 90% специфичность для диагностики LQTS, или интервалом QTc ≥480 мс, обеспечивающим 36% чувствительность и 100% специфичность для диагностики LQTS. Последнее пороговое значение было включено в обновленный вариант Оценка Шварца для диагностики LQTS, хотя следует отметить, что этот показатель валидирован только для пациентов с LQT1 и LQT2. Важно отметить, что удлинение интервала QTc во время восстановления после нагрузки подтверждено у детей с LQTS, хотя рекомендуемая продолжительность мониторинга восстановления больше (оптимальное измерение интервала QTc >460 мс при 7-минутном восстановлении), могут наблюдаться изменения интервала QTc во время тренировки и восстановления. Также полезно для различения вариантов LQTS, что у пациентов с LQT1 наблюдается наибольшее увеличение интервала QTc во время тренировки с постепенным укорочением во время восстановления, тогда как у пациентов с LQT2 интервал QTc укорачивается во время тренировки с постепенным удлинением во время восстановления. Следовательно, различия в интервале QTc во время пиковой нагрузки или при 1-минутном восстановлении могут помочь дифференцировать LQT1 и LQT2. Резкое вставание из положения лежа на спине также может привести к изменениям интервала QTc, что можно выполнить в клинике или включить в стандартную нагрузочную пробу (см. таблицу). У пациентов с LQTS наблюдается как немедленное, так и длительное увеличение QTc интервала по сравнению с контрольными субъектами (см. таблицу). В целом, мерой с наибольшей диагностической ценностью во время теста стоя является интервал QTc во время максимального растяжения QT (определяемый как время, когда конец зубца T приближается к следующему зубцу P, вызванному укорочением интервала R-R без достаточного укорочение интервала QT), с удлинением QTc длительностью 490 мс, обеспечивающим чувствительность 92% и специфичность 79% для диагностики LQTS. Однако этот показатель не валидизирован у детей, т.к. резкое вставание может привести к увеличению интервала QTc до 80 мс, даже у здоровых детей. Изменения частоты сердечных сокращений и реполяризации также описаны при фармакологической провокации адреналином (см. таблицу ниже). Однако реакция сердечного ритма на адреналин может быть вариабельна, а индукция желудочковой бигеминии или заметные изменения морфологии зубца Т могут отрицательно повлиять на интерпретацию теста. Таким образом, полезность теста с провокацией адреналином в качестве самостоятельного диагностического инструмента для LQTS ограничена, хотя и может следует рассматривать у пациентов, которые не могут выполнять физические упражнения. Активный умственный стресс, такой как мысленная арифметика, также может провоцировать изменения реполяризации у пациентов с LQTS. Однако в настоящее время не существует универсального соглашения относительно времени измерения QT, в то время как влияние базового образования и владения языком может еще больше исказить результаты. Тест на активный психический стресс требует стандартизации и клинической проверки.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Генетическое тестирование
Генетическое тестирование рекомендуется лицам с ≥3 баллов по шкале Шварца [Schwartz PJ, Crotti L, Insolia R. Long-QT syndrome: from genetics to management. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:868–877, Hofman N, Wilde AA, Kääb S, et al. Diagnostic criteria for congenital long QT syndrome in the era of molecular genetics: do we need a scoring system? Eur Heart J. 2007;28:575–580, Napolitano C, Priori SG, Schwartz PJ, et al. Genetic testing in the long QT syndrome: development and validation of an efficient approach to genotyping in clinical practice. JAMA. 2005;294: 2975–2980], хотя выявление генетического варианта колеблется от 50% до 80% случаев в зависимости от вероятности предварительного тестирования [Taggart NW, Haglund CM, Tester DJ, Ackerman MJ. Diagnostic miscues in congenital long-QT syndrome. Circulation. 2007;115:2613– 2620, Tester DJ, Will ML, Haglund CM, Ackerman MJ. Effect of clinical phenotype on yield of long QT syndrome genetic testing. J Am Coll Cardiol. 2006;47:764–768, Hofman N, Tan HL, Alders M, et al. Yield of molecular and clinical testing for arrhythmia syndromes: report of 15 years’ experience. Circulation. 2013;128:1513–1521].
Кроме того, генетическое тестирование рекомендуется бессимптомным пациентам с удлинением QT на ЭКГ > 480 мс для детей и подростков и > 500 мс для взрослых в отсутствие клинических состояний, которые могут удлинять QT (например: электролитные нарушения, гипертрофия, блокада ножек пучка Гиса и др.). Тестирование рекомендуется и членам семьи пациента, у которого была выявлена причинная мутация.
Генетическое тестирование можно рассмотреть для бессимптомных пациентов с идиопатическим удлинением QT на ЭКГ > 460 мс для детей и подростков и > 480 мс для взрослых.
Различия в доступности и стоимости генетического тестирования представляют собой потенциальные барьеры для использования.