Выписной эпикриз
Пациент 19.05.2000 года рождения. Находится в педиатрическом отделении с 20.03.2015
Диагноз: Лихорадка неясного генеза. Угревая болезнь. Неспецифический язвенный колит? Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу.
Жалобы на подъем температуры до 39.0 с 18.03.15. Из анамнеза известно, что мальчик наблюдается у невролога, кардиолога с диагнозом ВСД по гипотоническому типу. Вертебро-базиллярная недостаточность. С июля 2014 года отмечают повышение температуры до 37.2 к вечеру, периодически головную боль в висках. Также лечится у дерматолога с диагнозом акне вульгарис средней степени. В течении месяца перед поступлением в отделение принимал юнидокс солютаб.
При поступлении: Температура =36,8 град. ЧСС=100уд/мин., АД=105/65 мм.рт.ст. состояние средней тяжести. Самочувствие хорошее. Жалобы на небольшую слабость и головную боль в височной области. Кожные покровы обычной окраски с выраженными распространенными проявлениями угревой сыпи на лице и спине, сыпь представлена папулами, пустулами, отмечается геморрагическое и гнойное отделяемое. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, немного болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Периферические лимфоузлы единичные, обычных размеров(0,5 -1,0 см) эластичные, б/болезненные. В подмышечной области определяются увеличенные л.узлы до 2,5 см, эластичные, безболезненные. Стул оформленный. Диурез не нарушен. Моча светлая.
В ОТДЕЛЕНИИ ПРОВЕДЕНО ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
дата Hb эритр тромбц лейк эоз пал сегм лимф мон СОЭ
21.03 133 4,54 367 19,7 3 0 77 16 4 30
26.03 121 4,13 354 19,4 1 4 75 17 3
27.03 137 5,29 357 26,3 1 4 75 17 3 25
30.03 123 3,71 347 26,4 1 4 82 10 3 28
31.03 136 4,7 300 22,8 0 7 84 8 1 13
01.04 115 4,7 364 23 0 7 86 6 1 35
03.04 109 3,78 217 14,5 3 4 72 18 5 24
06.04 90 3,62 622 19,8 1 1 72 23 3 14
• БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ(21.03): АСТ= 29,6 Е/л, АЛТ=5,2 Е/л, мочевина = 4,1 ммоль/л; креатинин= 83,1 ммоль/л; Общий белок=78 г/л, общий билирубин=6,15 мкмоль/л. Калий=4,31ммоль/л. натрий=141,5 ммоль/л., Железо=9,0 мкмоль/л, СРБ=34,62 мг/л.
• (26.03.15): КФК=564 ед/л, КФК-МБ=13,8 ед/л, ЛДГ=221 ед/л, СРБ=27,98 мг/л, РФ, АСЛ-О – отрицат.
• (31.03.15): АЛТ=17,4 ед/л, АСТ=36,6 ед/л, ЛДГ=147 ед/л, ЩФ=211 ед/л, мочевина = 4,68 ммоль/л; креатинин= 64,7 ммоль/л; Общий белок=71,4 г/л, общий билирубин=8,8 мкмоль/л. КФК=427 ед/л, КФК-МБ=23,1 ед/л, ЛДГ=147 ед/л, ГГТ= 19,9 ед/л, Мочевая кислота=119 мкмоль/л, Кальций=2,19 ммоль/л, натрий=146,7 ммоль/л, Калий=4,37 ммоль/л, СРБ, РФ, АСЛ-О – отрицат.
• (06.04): Мочевина=4,2ммоль/л., Креатинин=59,5 мкмоль/л,, АСТ=15,8 ед/л, АЛТ=13,5 ед/л КФК=22 ед/л., Глюкоза=4,2 ммоль/л
• ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ(21,03.15): прозр., относительная плотн.-1030, реакция-кислая, белок- abs, глюкоза- abs, лейкоциты-4-5 в п/р,эрит-ты=0-1 в п.зр,. эпителий плоский-0-1 в п/зр.
• (02.04.15): прозр., относительная плотн.-1015, реакция-кислая, белок- 0,06г/л, глюкоза- abs, лейкоциты-7-8 в п/р, эрит-ты= 3-5 в п.зр, эпителий плоский-0-1 в п/зр. цилиндры гиалиновые=3-4 в п.зр.
• Тест на прокальцитонин (24.03)=0,02 нг/мл: (02.04)=0,1нг/мл.
• IgG, IgM к Вирусу простого герпеса человека 1,2 типа – не обнаружены. Цитомегаловирусная инфекция: IgG =1/200, IgM – не обнаружены.; Вирус Эпштейна-Барр: IgG к раннему АГ – не обнаружены., IgM к капсидному антигену- не обнаружены, IgG к капсидному антигену – обнаружены.
• Ат/АГ –ВИЧ1,2, HBS-ag, анти-HCV сумм.- не обнаружены.
• РПГА с сальмонеллезным, иерсиниозным диагностикумом – отрицательная.
• Посев крови на стерильность: посев роста не дал.
• Посев мочи на стерильность: посев роста не дал.
• Мазок из зева на флору: Str.pneumoniae, чувствительный к азитромицину, амоксициллину, линкомицину.
• Мазок из содержимого пустул: St.aureus, чувствительный к ванкомицину, линезолиду, рифампицину, нитрофурантоину, устойчивый к бензилпенициллину, оксациллину, гентамицину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, эритромицину.
• ЭКГ(01.04.15): Ритм синусовый.. ЧСС=70/мин. нормальное направление ЭОС.
• ЭХО-КГ(02.04): Полости сердца не расширены, сократимость миокарда высокая. Перикард, крупные сосуды без особенностей. Работа клапанного аппарата без особенностей.
• УЗИ щитовидной железы: без патологии.
• УЗИ органов брюшной полости(23.03.15): реактивные изменения поджелудочной железы. Умеренно выраженные изменения синусов обеих почек. Застойные явления в желчном пузыре.
• (01.04.15): свободной жидкости в брюшной полости нет.
• УЗИ подмышечных лимфоузлов: в подмышечной области с обеих сторон определяются увеличенные, пониженной эхогенности л/узлы: справа: 21х11мм, 17х10мм, 15х9мм: слева- 33х14мм, 16х11, 18х12. В надключичных областях с обеих сторон увеличенные, пониженной эхогенности л/узлы: справа 19 х11мм, слева 17 х 18мм.
• СКТ головного мозга, органов брюшной полости – без патологических изменений.
• Рентгенография органов грудной клетки, околоносовых пазух – без патологии.
• Консультация окулиста: без патологии.
• Консультация кардиолога: токсическая кардиопатия.
• Консультация невролога: Вегето-сосудистая дистония. Аутоиммунный процесс?
• Консультация лор-врача: здоров.
• Консультация хирурга: на момент осмотра данных за острую хирургическую патологию не выявлено.
• Консультация дерматолога: множественная распространенная пиодермия. Акне вульгарис.
• Консультация педиатра МОНИКИ(31.03.15) : генерализованная вирусно-бактериальная хламидийная инфекция. Пиодермия. Лимфаденит. Токсическая кардиопатия(бактериальный эндокардит?)
• Консультация дерматолога МОНИКИ(08.04.15): Угревая болезнь. Болезнь Крона? Неспецифический язвенный колит? Рекомендовано: колоноскопия, ирригоскопия, к лечению добавить роаккутан.
За время нахождения в отделении у мальчика отмечаются ежедневные подьемы температуры в основном в вечернее время с ознобом и последующим снижением температуры с выраженным потоотделением. Самочувствие при этом не страдает, аппетит сохранен, отмечается умеренная вялость и слабость в основном при подъеме температуры. С 23.03 по 30.03 проводилась а/б терапия цефтриаксоном в дозе 1 г х2р/д в/м. С 02.04 по настоящее время вводится Меронем в/в капельно. С 03.04 в течении 3-х дней вводился иммуноглобулин человеческий и с 04.04 по 06.04 отмечено снижение температуры до нормальных значений, улучшения самочувствия. В настоящий момент сохраняется субфебрильная лихорадка 37,3-37,7 град. АД=95/65 мм.рт.ст. Чсс=100уд/мин.