Цитата:
Сообщение от Mirrabella
Здравствуйте, подскажите, пожалуйста, начинающему кардиологу (из маленького города  по поводу больной с первичной легочной гипертензией. Женщине 40 лет, диагноз выставлен около 1,5 лет наззад в областном центре. Сейчас она поступила с клиникой выраженной декомпенсированной ХСН (анасарка). Амбулатрно получала варфарин 2 таб, верапамил 40 мг 3 раза, фуросемид по 1 таб через день. Последние 2-3 месяца периферические отеки постоянные, увеличился живот, в связи с нарастанием отечного синдрома направлена в стационар. ЭКГ синусовая тахикардия, ЧСС до 120 в мин. Рентген легких - "застойные изменения". АД 90/70 ( иАПФ еще не добавляла). ЭхоКГ еще не делали, при последнем исследовании (декабрь 2010г - СДЛА 88 мм.рт.ст., дилатация всех полостей (размеры не помню), выраженная недостаточность Т и Мк. В стационаре получает варфарин ( мно 2,5), фуросемид в/в ежедневно ( СД "положительный"), верошпирон 150 мг/сут, дигоксин 0,25 мг/сут, дилтиазем 90 мг/сут. В чем вопрос, сомневалась, назначить амлодипин или лучше дилтиазем (учитывая тахикардию), и будут вообще вазодилататоры эффективны? Как на счет силденафила, будет прок какой нибудь? А на счет вазапростана (так ее лечили в областном центре, но у нас такого препарата нет, а ей материально тяжело будет покупать за свой счет).
Так за 3 дня пребывания в стационаре самочувствие улушилось, уменьшилась одышка, проводится практически постоянная ингаляция увл.кислородом через носовой катетер. Оксигенация до - 92%, на фоне О2 - 96-98%.
Что еще можно сделать для пациентки? |
При ПЛГ не бывает "застойных" явлений. Вы уверены в диагнозе?
Если это таки ПЛГ, то:
1. Необходимо отменить любые антагонисты кальция, т.к. пациентка non-responder. Назначение антагонистов при отсутствии резерва легочной вазодилатации приведет к дальнейшему падению системного АД и коллапсу (в литературе описаны смертельные исходы).
2. Вафарин нужно оставить, это один из двух препаратов, которые способны продлить этой пациентке жизнь (у non-responders продлевают жизнь варфарин и простациклин).
3. Необходимо скорректировать симптоматическую терапию мочегонными (убрать воду по возможности)
4. Дигоксин можно осторожно оставить.
5. иАПФ не давать (!)
6. Вазапростан не нужен, это не простациклин и эффект его на легочную гемодинамику не доказан. Простациклин в России не доступен (1 год постоянной инфузии через помпу в Англии стоит около 40 000 фунтов)
7. С силденафилом пока не все понятно. Более менее понятно, что он безопасен при ХСН I-II, возможно - III. У Вашей пациентки - IV. Лучше бы подбирать терапию силденафилом такой пациентке в стационаре, где есть опыт лечения ПЛГ.