Уважаемые коллеги, прошу помощи в выборе оптимальной терапии:
пациентка 64 л (158см-80кг), многолетняя АГ (3 ст) с достижением целевого уровня на комбинации БАБ+ИАПФ+диуретик, удовлетворительной компенсацией диабета 2 типа. С 2009 - пароксизмы ФП. С того же времени - ангинозная симптоматика на уровне 2 ФК со значительным снижением симптомов на фоне приема пролонгированных нитратов. Пароксизмы симптомные, сопровождаются слабостью, некритическим снижением АД (не ниже 90/60), длятся несколько часов, ранее купировались в стационаре "капельницами" (т.е. спонтанно, кордарон по выпискам не вводили). В 01.2011 впервые выявлен первичный гипотироз (ТТГ 10.4, на фоне начатой терапии левотироксином к апрелю снизился до 4.8 мкМЕ/мл). ЭхоКГ: МЖП 1.4 см, ЗC 1.2 см, ЛП 39 мм. ДДЛЖ 1 типа, ФВ 67%.
В настоящее время получает конкор 5 мг +рамиприл 2.5мг +индапамид-рет 1.5 мг + липримар 20 мг (достигнуты ОХС 4.04, ЛПНП 1.9) + аспирин 100 мг. На этом фоне ангинозная симптоматика минимальна, на синусовом ритме ЧСС 70, АД целевое, с тенденцией к эпизодам снижения не ниже 100\70, , частота пароксизмов - раз в месяц.
Вопросы следующие: 1. пациентка кандидат на rate-контроль или стоит с учетом нормальных размеров ЛП, побороться за ритм? 2. если rate-контроль, каким образом его добиваться, если частота синусового ритма небольшая, а при пароксизме и без него - тенденция к снижению АД? 3. если все же контроль ритма - чем? пропафенон нельзя (ИБС, ГЛЖ), кордарон - получается, тоже (ЩЖ), дронедарон, боюсь, не потянет материально. Остается соталол, но по этому поводу хотела бы услышать мнение более опытных коллег о безопасности его назначения впервые амбулаторно, с учетом невозможности е\д контроля ЭКГ? 4. HADS2 - 2 балла - варфарин в любом случае? риск кровотечения у моей пациентки невысокий, но стоит ли ее яро убеждать в необходимости начала приема НАК, если она на 3 месяца собирается на дачу?
Буду благодарна за помощь и подсказки, если я ошибаюсь в своих рассуждениях, очень хочется бОльшей ясности, возможно, что-то упускаю. Извините за "много вопросов"
