Уважаемые коллеги!
На днях довелось присутствовать на аутопсии пациентки Н, 80 лет.
Госпитализирована для планового АКШ. На догоспитальном этапе никаких, кроме ЭКГ, исследований не проводилось.
В ходе операции наложены 2 анастомоза: аорта-ПКА, аорта-ПМЖВ. Смерть наступила на следующий, после операции, день в реанимационном отделении на фоне при прогрессирующем ухудшении гемодинамики. ВАБ, вазопрессоры оказались неэффективны...
Сразу скажу: при аутопсии оба анастомоза функционально полноценны!
Причина смерти: Острый субэндокардиальный интрамуральный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и последовавшая за ним острая левожелудочковая недостаточность.
Небольшая выписка из истории. Стиль и орфография авторов сохранены.
"Из анамнеза: длительное время страдала ИБС. Приступы стенокардии напряжения были редки. В 2003, со слов больной, был эпизод выраженных ангинозных болей. К врачу не обращалась. В последствие был диагностирован перенесенный ИМ. Цифры АД, как правило, не измеряет. Временами ощущает чувство дискомфорта в области шеи, за грудиной. 13.01.11 обратилась в поликлинику за рецептами. Была снята ЭКГ: преходящая блокада левой ножки пучка Гиса, рубцовое изменение миокарда. Подозрение на инфаркт миокарда неизвестной давности. Со слов, в ноябре-декабре 2010гола отмечала болевые ощущения до крика в области грудной клетки спереди, временами чувство ощущения «сжатия обручем» грудной клетки. АД не измеряла. К врачу не обращалась. В г. Москву не возвращалась. Лишь 13.01.11 в поликлинике на осмотре у врача было принято решение о госпитализации. Одышки при ходьбе, отеков нижних конечностей не отмечала. Настроение больной было подавлено.
При поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное. Правильного телосложения. Повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, влажные хрипы не выслушивались. Тона сердца приглушены. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС – 60-68 в мин. АД 130/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков на ногах нет.
Данные проведенного обследования:
В общем анализе мочи без патологии.
Клинический анализ крови без особенностей.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 5 ммоль/л, мочевина 8,9 ммоль/л, креатинин 108 ммоль/Л, калий 4,6 ммоль/л, натрий 148 ммоль/л, билирубин 11 ммоль/л, кардиоспецифичные ферменты в норме, амилаза 37,6 ммоль/л.
АТ к ВИЧ 1/ВИЧ2 не обнаружены. HBsAG отрицательный. АТ к вирусу гепатита С не обнаружены. АТ к трепонеме не обнаружены.
Группа крови А, резус-фактор отрицательный.
ЭДГС: поверхностный гастрит.
ЭКГ: ритм синусовый, AV блокада 1 ст. Блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки рубцовых изменений миакарда, недостаточность кровоснабжения клинического характера.
ЭХО-КГ: Гипертрофия левого желудочка небольшая, толщина стенок 1,4-1,6 см. Размеры полости левого желудочка в пределах нормы. ФВ – 55%. Локальная сократимость ЛЖ в покое – гипокинезия верхушечного заднего, верхушечного переднего сегментов. Размеры полости правого желудочка в пределах нормы. Левое предсердие не увеличено. Правое предсердие не увеличено. Утолщение листков перикарда. Митральная регургитация 1-2 ст. Трикуспидальная регургитация 1-2 ст.
МСКТ коронарных артерий: многососудистое поражение коронарных артерий: окклюзия ПКА, субтотальный стеноз ПНА, гемодинамически значимые стенозы ствола ЛКА, ОА, задней латеральной ветви ПКА, эктазия дуги аорты.
Холтер-мониторирование: средняя ЧСС – 60 в мин. Редкая экстрасистолия. Депрессия сегмента ST не выявлена.
ФВД: в пределах нормы, резервы дыхания хорошие.
RG легких: легочные поля без инфильтративных, «свежих» очаговых изменений с явлениями диффузного пневмосклероза и эмфиземы. Корни легких не расширены. Жидкости в плевральных полостях нет.
Коронарография: множественные стенозы коронареых артерий. Ствол ЛКА в терминальном отделе 30-40%. ПМЖВ – 70-99% в п/3, на границе с/3 и д/3 – 85%. ДВ – стеноз 60% в устье. Интермедиальная ветвь гипоплазирована, стеноз в устье –80%. ОВ – 70% в устье, в с/3 – 40%, после отхождения 3-й ВТК гипоплазирована. 3-я ВТК хорошо развита, в п/3 – стеноз 95%. ПКА – 60-85% в п/3, далее окклюзирована, дистальное русло заполняется по коллатералям.
Левая ВГА – контрастирована на всем протяжении.
ЦДС внечерепных отделов брахиоцефальных артерий: атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных артерий со стенозированием каротидной бифуркации с обеих сторон с переходом на ПВСА – 30%, ЛВСА – 50%.
ЦДС артерий нижних конечностей: атеросклероз артерий нижних конечностей со стенозированием брюшного отдела аорты 20-30%. Окклюзия ПБА и подколенной артерии слева, ОБА с обеих сторон до 50%, ПБА справа 70%, подколенная артерия справа – 90%."
Вопрос: на сколько корректно было АКШ без проведения нагрузочных проб? АКШ против ЧКВ?