Цитата:
Сообщение от DrDolgova
To Thorn: не по оси обсуждаемой темы, но интересный вопрос затронули Вы словами, что ТЭЛЫ плохо переносят ИВЛ вообще. Это Ваше собственное мнение из практики или общепринятое? Потому что вот мне в горздраве на аттестации члены комиссии задали вопрос о лечении ТЭЛы и дополнили его словами, что от ИВЛ они умирают. Я, конечно, спорить не стала. Как-то у нас оно практически не так. Мне не приходилось видеть много ТЭЛ, которые, будучи заинтубированными, жили бы сколько-нибудь длительное время без тромболизиса или операции. Большинство пациентов, которые поступили в кардиохирургию с массивной ТЭЛА и ухудшились до степени интубации, не доехав до операционной (или без лизиса), умерли в момент интубации из-за катастрофы гемодинамики и крайней рефлексогенности дыхательных путей. Те же товарищи, которые пошли на операцию с массивной несвежей ТЭЛА, развившейся легочной гипертензией, порой до системных цифр, и были успешно прооперированы, впоследствии очень успешно живут на минимальных параметрах ИВЛ, сходя на поддержку давлением, например, 10 см вод.ст.+ 5см ПДКВ, но без этого ПДКВ и поддержки жить отказываются, демонстрируя паттерн частого поверхностного дыхания, несколько раз интубируются-экстубируются, в промежутках получая СДППД маской, прежде чем быть отлученными от ИВЛ полностью. ПДКВ выше 7-8 применять к ним не пробовали, а такие цифры никогда видимого ухудшения не вызывали. А у Вас?
|
Как Вы справедливо заметили, ИВЛ при ТЭЛА, как правило, проводится в рамках СЛР и ее успех скорее связан с эффективностью основной терапии (тромболизис например). Тяжелая гипоксемия при ТЭЛА все-таки не так уж часто встречается и большинству таких больных достаточно кислорода. Механическая вентиляция при ТЭЛА собственно в связи с дыхательной недостаточностью - что-то из области экзотики.
Влияние ИВЛ на острое легочное сердце исследовалось в основном у пациентов с ОРДС, т е в условиях значительно сниженной податливости легких, когда легкие плохо «амортизируют» негативное влияние положительного давления на сердце. (С другой стороны у этих больных нет настолько высокого легочного сосудистого сопротивления, как при ТЭЛА…
)
Это я к тому, что в каких-то случаях при ТЭЛА при нормальной податливости легких, вполне вероятно есть некий резерв для переносимости ИВЛ и умеренного PEEP в частности. Тем более у пациентов, после успешной эмболэктомии. Однако где этот резерв заканчивается – я не знаю. Учитывая, то, что нормальный правый желудочек может создавать систолическое давление 30 mmHg, PEEP 18 смH2O – это около 13 mmHg, а Pplato 26 смH2O – это 20 mmHg, в условиях массивной ТЭЛА он может закончится очень быстро.