[Alex_Bogachyev]

Прочитал всю дискуссию по поводу ОИМ vs Нестабильная стенокардия.
Все согласились, что если есть повышение тропонинов во время ОКС, то это инфаркт. В то время как есть некоторые нюансы.

Открываем Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation (ESC, 2007) и видим целый список состояний, при которых может быть повышен уровень тропонинов:

• Severe congestive heart failure: acute and chronic
• Aortic dissection, aortic valve disease, or hypertrophic cardiomyopathy
• Cardiac contusion, ablation, pacing, cardioversion, or endomyocardial biopsy
• Inflammatory diseases, e.g. myocarditis, or myocardial extension of endocarditis/pericarditis
• Hypertensive crisis
• Tachy- or bradyarrhythmias
• Pulmonary embolism, severe pulmonary hypertension
• Hypothyroidism
• Apical ballooning syndrome
• Chronic or acute renal dysfunction
• Acute neurological disease, including stroke, or subarachnoid haemorrhage
• Infiltrative diseases, e.g. amyloidosis, haemochromatosis, sarcoidosis, scleroderma
• Drug toxicity, e.g. adriamycin, 5-fluorouracil, herceptin, snake venoms
• Burns, if affecting .30% of body surface area
• Rhabdomyolysis
• Critically ill patients, especially with respiratory failure, or sepsis.

На полном серьезе в нескольких постах обсуждалось, что если будут более чувствительные методы, то можно будет ставить ИМ при некрозе 10 кардиомиоцитов.

Читаем далее в тех же рекомендациях:

Elevation of cardiac troponins also
occurs in the setting of non-coronary-related myocardial
injury. This reflects the sensitivity of the marker
for myocardial cell injury and should not be labelled
as false-positive test results

Injury - повреждение, а не некроз. То есть повышение уровня тропонинов по сути решающая инстанция, чтобы определить есть некроз или нет, при этом повышаться они могут и безо всякого некроза.

В одном из стационаров где я работал, реаниматологи, пользуясь табличкой, подобной вышеприведенной, и этим обстоятельством, уверенно отказывали в переводе пациентов с атипичным болевым синдромом, невнятной ЭКГ и положительной качественной реакцией на тропонины. Иногда после этого возникала характерная динамика ЭКГ и тогда только пациент перемещался в реанимацию.

И далее:

The diagnostic cut-off for MI using cardiac troponins should be based on the 99th percentile of levels among healthy controls as recommended by the Consensus committee. Acceptable
imprecision (coefficient of variation) at the 99th percentile
for each assay should be 10%. Each individual laboratory
should regularly assess the range of reference values in
their specific setting.

То есть всё-таки (даже забыв обо всех остальных заболеваниях и состояниях), чтобы поставить ОИМ необходимо повышение тропонинов выше некоего уровня. То же самое кстати четко прописано в Универсальном определении ИМ (ASA, AHA, ESC, 2007).

Да, в том же гайдлайне есть следующий пассаж:

It is believed that the elevation of cardiac troponins
reflects irreversible myocardial cellular necrosis (необратимый некроз кардиомиоцитов) typically
resulting from distal embolization of platelet-rich thrombi
from the site of a ruptured plaque.
In the setting of myocardial ischaemia (chest pain,
ST-segment changes) troponin elevation has to be labelled
as MI according to the ESC/ACC/AHA.

А вот уже упоминавшееся определение ОИМ (ASA, AHA, ESC, 2007):

The term myocardial infarction should be used when there is evidence of myocardial necrosis(доказательства некроза миокарда) in a clinical setting consistent with myocardial ischaemia (в клинической ситуации, ассоциированной (согласующейся) с ишемией миокарда). Under these conditions any one of the following criteria meets the diagnosis for myocardial infarction:
• Detection of rise and/or fall of cardiac biomarkers (preferably troponin) with at least one value above the 99th percentile of the upper reference limit (URL) together with evidence of myocardial ischaemia with at least one of the following:
• Symptoms of ischaemia;
• ECG changes indicative of new ischaemia (new ST-T changes or new left bundle branch block [LBBB]);
• Development of pathological Q waves in the ECG;
• Imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality.

То есть во время ОКС (признаках ишемии миокарда) любое повышение кардиоферментов указывает на некроз, но в других клинических ситуациях может означать и просто повреждение кардиомиоцитов.
Так что спорные ситуации могут быть и возникают
И chest pain разная бывает и сомнительные изменения ЭКГ и т.д. и т.п.
То есть используя и опираясь на это определение, все мы конечно продолжаем думать и анализировать каждую конкретную ситуацию.

Кстати, интересно, кто-нибудь был в лаборатории и узнавал, как и на основании чего откалиброваны качественные и количественные анализаторы на тропонины? В любом случае, уровень тропонинов при некрозе 10 кардиомиоцитов вряд ли будет статистически достоверно отличаться от уровня тропонинов у здоровых людей.